LAPORAN KASUS

MENINGITIS TUBERKULOSA

Pembimbing :
dr. Perwitasari Bustomi, Sp.S

dr. Eny Waeningsih, Sp.S, Mkes

Disusun oleh :
Mutiara Sukma 1102013191

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SYARAF
RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA
AGUSTUS 2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Meningitis merupakan penyakit susunan saraf pusat yang dapat menyerang semua
orang. Bayi, anak-anak, dan dewasa muda merupakan golongan usia yang mempunyai resiko
tinggi untuk terkena meningitis. Meningitis TB merupakan komplikasi TB paru pada dewasa
yang masih sering terjadi1.

Meningitis tuberkulosa merupakan meningitis subakut/kronis yang masih banyak

ditemukan di Indonesia karena prevalensi tuberkulosis masih tinggi.

Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh

penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada
permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga
arakhnoid2.

Pengetahuan yang benar mengenai meningitis tuberkulosis dapat membantu untuk

mengurangi angka kematian penderita akibat meningitis, mengingat bahwa insidensi kematian
akibat meningitis masih cukup tinggi.

2
 BAB II

DATA PASIEN

2.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 37 tahun
 Pekerjaan : Kuli bangunan
 Agama : Islam
 Alamat : Kp. Baros
 Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2018

2.2 Anamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri kepala disertai dengan kaku pada leher

 Keluhan Tambahan
Demam
Muntah sebanyak 1x
Lemah anggota gerak sisi kiri sejak 1 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang melalui poliklinik syaraf RSDP Serang dengan keluhan adanya

nyeri kepala disertai dengan kaku pada leher yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS,

keluhan disertai dengan demam hilang timbul yang juga dirasakan sejak 1 bulan

SMRS yang hilang timbul, terutama timbul pada malam hari. Keluhan disertai dengan

muntah sebanyak 1x tanpa didahului dengan mual sebelumnya. Pasien juga

mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak sisi kiri yang dirasakan sejak 1 hari

SMRS, keluhan ini timbul mendadak saat pasien sedang beristirahat. Keluhan lainnya

3
 seperti penglihatan kabur, pandangan ganda dan kejang disangkal oleh pasien. Pasien

mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat TB paru 1-2 tahun yang lalu, pengobatan selama 6 bulan, tuntas
pengobatan
- Riwayat OMSK telinga kiri tahun 2004-2005, pasien mengatakan pernah
melakukan CT-Scan Kepala
- Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Hipertensi (-)
- Diabetes (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6° C

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax
 Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
 Palpasi : NT (-), massa (-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

4
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), batas hepar normal, massa (-)
 Perkusi : Timpani (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-)

Status Neurologis
 GCS : E4M6V515 (composmentis)
 Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

 Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku Kuduk : (+)

- Laseque sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (+)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)

 Pemeriksaan Saraf Kranial

5
 Kanan Kiri
N.I Baik Baik
N. II
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Baik Baik
Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III. IV dan VI
M. Rektus Medius Baik Baik
M. Rektus Inferior Baik Baik
M. Rektus Superior Baik Baik
M. Rectus Lateralis Baik Baik
M. Obliqus Inferior Baik Baik
M. Obliqus Superior Baik Baik
M. Levator Palpebra Baik Baik
N. V
Sensorik Refleks Kornea + Refleks Kornea +
V1 Sensasi raba V1, V2 Sensasi raba V1, V2
V2 & V3 Baik & V3 Baik
V3
Motorik Baik Baik
N. VII
Sensorik
Pengecapan (2/3 anterior + +
lidah)
Motorik:
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Lipatan nasolabial Baik Baik
Sudut mulut Baik Baik
N. VIII

6
 Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cochlearis
Menggesekan jari Baik Baik
Garpu tala Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
N. IX & N. X
Arkus Faring Simetris
Refleks muntah ++ ++
Pengecapan (1/3 posterior + +
lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Baik Baik
M. Trapezius Baik Baik
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah -
Fasikulasi -

Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5 4
Ekstremitas bawah 5 4
Tonus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Refleks

7
Fisiologis
++ +++
Biseps
++ +++
Triseps
++ +++
Patella ++ +++
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann - Tromner
- -
Babinski dan Babinski
Group

0 = Sama sekali tidak dapat bergerak

1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan
5 = Normal

Sensorik
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Baik Hipestesia
Ekstremitas bawah Baik Hipestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Baik Hipestesia
Ekstremitas bawah Baik Hipestesia
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Otonom

8
 - Alvi : Baik
- Uri : Baik
- Hidrosis : Baik

2.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboraturium
- Darah Lengkap : Hemoglobin, leukosit, hematokrit, trombosit, LED
- Pemeriksaan CD4
- Gula Darah : GDP dan G2PP
- Elektrolit : Natrium, Kalium
- Profil Lipid : Kolesterol total, trigliseride, HDL, LDL
- Profil Ginjal: Ureum, Creatinin
- Faal Hati : SGOT dan SGPT
 CT-Scan kepala non kontras dan dengan kontras
 Lumbal pungsi
 EKG
 Foto thoraks

2.5 Diagnosis
 Diagnosis Klinis :
 Diagnosis Topis : arteri carotis sinistra
 Diagnosis Etiologi : Meningitis TB dengan komplikasi

2.6 Tatalaksana
Medikamentosa
 Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
 Pasang infus pada sisi yang sehat : NaCl 0,9 %
 Pemberian Neuroprotektor Citicholin 2x1 gr IV
 Pemberian Mecobalamin 3x1 ampul IV
 Pemberian Antiplatelet aspilet 1x80 mg PO
 Pemberian Antibiotik golongan Fluoroquinolone (Levofloxacine) 2x500 mg IV
 Pemberian Dexamethasone secara tappering off dengan initial dose 0,3 mg/kgBB/hari

9
 Non Medikamentosa
 Fisioterapi

2.7 Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

10
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai
selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis
dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit.
Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu
Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.1

2.2 Epidemiologi

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas

penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB
primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2%
dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya
bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik
yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB
adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan
diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding
dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah
6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.5

2.3 Anatomi Fisiologi3

Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang
halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal.
Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:

 Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang
belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk
struktur-struktur ini.
 Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.
 Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat
tebal dan kuat.

11
3.4 Etiologi8

Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri,

jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak.

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas :

1. Bakteri:
 Pneumococcus
 Meningococcus
 Haemophilus influenza
 Staphylococcus
 Escherichia coli
 Salmonella

12
  Mycobacterium tuberculosis
2. Virus :
 Enterovirus
3. Jamur :
 Cryptococcus neoformans
 Coccidioides immitris

Pada laporan kasus meningitis tuberkulosa ini, mycobacterium tuberculosis merupakan faktor
penyebab paling utama dalam terjadinya penyakit meningitis.

3.5 Patogenesis

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam

perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen
akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara
hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya
meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan
di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid.
Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.5

Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari
nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput
meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde
transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah
saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan
koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan
meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan
meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan
memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan
intrakranial, dan herniasi6

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa

BTA masuk tubuh
↓
Tersering melalui inhalasi

13
 Jarang pada kulit, saluran cerna
↓
Multiplikasi
↓
Infeksi paru / focus infeksi lain
↓
Penyebaran hematogen
↓
Meningens
↓
Membentuk tuberkel
↓
BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

↓
Rupture tuberkel meningen
↓
Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid
↓
MENINGITIS

3.6 Manifestasi Klinis

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor

yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang
ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu
beberapa minggu.5

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan
punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala
tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda Kernig’s dan
Brudzinsky positif.8

14
 Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa
yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala,
pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa
pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.8

Gejala meningitis meliputi :8

 Gejala infeksi akut

 Panas
 Nafsu makan tidak ada
 Lesu
 Gejala kenaikan tekanan intracranial
 Kesadaran menurun
 Kejang-kejang
 Gejala rangsangan meningeal
 kaku kuduk
 Kernig
 Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2

Stadium I : Stadium awal

 Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam,
anoreksia
Stadium II : Intermediate

15
  Gejala menjadi lebih jelas
 Mengantuk, kejang,
 Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,
gerakan involunter
 Hidrosefalus, papil edema
Stadium III : Advanced
 Penurunan kesadaran
 Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

3.7 Diagnosis

Diagnosa pada meningitis TB dapat dilakukan dengan beberapa cara :8

1. Anamnese : ditegakkan berdasarkan gejala klinis, riwayat kontak dengan penderita TB

2. Lumbal pungsi

Gambaran LCS pada meningitis TB :

 Warna jernih / xantokrom

 Jumlah Sel meningkat MN > PMN
 Limfositer
 Protein meningkat
 Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah
Pemeriksaan tambahan lainnya :
 Tes Tuberkulin
 Ziehl-Neelsen ( ZN )
 PCR ( Polymerase Chain Reaction )

2. Rontgen thorax
 TB apex paru
 TB milier
3. CT scan otak
 Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis

16
  Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced
 Komplikasi : hidrosefalus
4. MRI
Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex.
Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam kultur CSS. Namun
pemeriksaan kultur CSS ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif
hanya pada kira-kira setengah dari penderita

3.8 Penatalaksanaan8
Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa :
 Rifampicin ( R )
Efek samping : Hepatotoksik
 INH ( H )
Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
 Pyrazinamid ( Z )
Efek samping : Hepatotoksik
 Streptomycin ( S )
Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler
 Ethambutol ( E )
Efek samping : Neuritis optika
Regimen : 2 RHZE / 10 RH

Nama Obat DOSIS

INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

+ piridoksin 50 mg/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama

Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20

mh/kgBB/hari

17
3.9 Prognosis

Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal
mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya.
Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik
atau mental atau meninggal tergantung : 6

o umur penderita.
o Jenis kuman penyebab
o Berat ringan infeksi
o Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
o Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
o Adanya dan penanganan penyakit.
3.10 Kesimpulan

Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak ditemukan di Indonesia karena

morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi
penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru. Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah
karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya
sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsung tulang belakang atau
vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid.

Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas

dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan
diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan rasional.8

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Backgroud to desease. Last updated 2010. Available from

http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated
3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available from
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2014/01/meningitis.pdf
4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2011. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview ----
5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis
tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf
6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current
Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2013. p403-08,
p421-23.
7. Meningitis.Availablefromhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2012/01/meningitis.p
df
8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2011. Available from
http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit
9. Miller RD. lumbal puncture,5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000
10. Mulroy MF. Lumbal puncture, An Illustrated Procedural Guide. 5th ed. Little, Brownand
Company. B oston 2014

19