DAFTAR PERIKSA (CHECKLISTS) PENGHARGAAN K3

Nama Perusahaan : ..............................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..............................................................................................................
Provinsi : ..............................................................................................................
Jenis Usaha : ..............................................................................................................

No. Aspek yang diperiksa Ada Tidak Keterangan

1. Komitmen dalam kebijakan K3
2. Sistem Manajemen K3
3. Audit SMK3 (Fotokopi sertifikat SMK3 yang
masih berlaku)
4. Program K3
5. Pelatihan di bidang K3
6. SDM K3
7. Organisasi K3
8. Administrasi K3 yang meliputi pendataan,
pemeriksaan kecelakaan, statistik dan prosedur
9. Pelaksanaan P3K
- Petugas P3K
- Fasilitas P3K
10. Pengendalian kebakaran
11. Pengendalian bahaya industri
12. Hygiene industri
13. Penghargaan ZA 3x berturut-turut tingkat
provinsi/tingkat nasional (fotokopi sertifikat ZA)
14. Jaminan Sosial Ketenagakerjaan:
- Kartu kepesertaan BPJS ketenagakerjaan
- Surat keterangan bebas klaim kecelakaan
dan PAK dari BPJS Ketenagakerjaan
15. Surat pernyataan SP/SB tidak terjadi kecelakaan
dan PAK

NB : Kelengkapan dokumen no. 3, 13, 14, 15 sebagai pertimbangan perusahaan

untuk diundang dalam acara penyerahan penghargaan K3 sesuai dengan SE No.
02/MEN/PPK/XII/2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penghargaan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)