Lampiran 10

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................

2. Keluhan saat dikaji

...............................................................................................................

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( )
tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya :
.....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : .................
tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Lase Infeksi Pedarahan Jenis BB P
kehamilan rasi kelamin

d. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : .......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T
...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................
 Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus

o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : .................................
 Pemeriksaan radiologik :..................................

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN
1. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
2. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART : Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

a. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak
dengan hasil : tercapai
(semua indicator
tercapai) sebagian (satu
atau lebih indicator
tercapai dan tidak
tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
 P :dianalis semua aspek
asuhan (diagnose
keperawatan,
implementasi, intervensi,
NOC dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan
atau dimodifikasi
perencanaan mengacu
pada hasil.

Denpasar,
…………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP