No.

RM
RSIA ANUGRAH Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

SURAT PERNYATAAN UMUM (GENERAL CONSENT) SAAT MASUK RUMAH SAKIT DAN
INFORMASI HAK/KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

Diisi oleh Petugas Administrasi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................
Umur : ....................................................................... th Jenis kelamin : L / P
Alamat : ........................................................................
No. Identitas KTP/SIM *) : ........................................................................
Adalah : Diri saya sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / saudara *). Penanggung jawab pasien.

Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. saya sudah menerima penjelasan dari Dokter dan hasil yang diharapkan dari asuhan.

2. Hak dan kewajiban sebagai pasien, dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rsia Anugrah telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

3. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter
dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tidak
terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.

4. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

5. Saya setuju untuk memenuhi kewajiban finansial/keuangan atas asuhan perawatan pasien sebagaimana
ketentuan Rsia Anugrah .

6. Saya setuju apabila data saya yang ada pada rekam medik digunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti
untuk kepentingan ,klaim asuransi, maupun digunakan untuk proses peradilan, asal sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7. Pasien dapat ditunggui oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 1 penunggu harus ada
persetujuan dari petugas ruangan. Dan saya mengijinkan Rumah Sakit memberikan akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya kecuali
kepada : .........................................................................................................................................................................
...........

8. Mematuhi tata tertib yang telah dibuat oleh Rumah Sakit, seperti menjaga kebersihan dan ketertiban, mematuhi
waktu berkunjung serta larangan merokok di lingkungan Rsia Anugrah .

9. Tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, alat elektronik dll) ke
Rsia Anugrah , dan jika saya membawanya maka Rsia Anugrah tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan,
kerusakan atau pencurian. Barang berharga yang dapat dititipkan ke rumah Sakit adalah uang/barang dan
dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di rumah Sakit.

Kubu Raya,.............................20.......
Mengetahui :
Petugas Rumah sakit Pasien / Wali

(................................................) (.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

RM 2
 HAK-HAK PASIEN DAN KELUARGA
Rsia Anugrah bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI
No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :.

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RumahSakit.
2. Pasien berhak mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak mendapatkan layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumahsakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan yang dianut selama hal itu tidak
mengganggu pasien yang lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan.

KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatanya

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanankesehatan, dan
4. Memberikan imbalanjasa atas pelayanan yang diterima.
5. Memenuhi hal-hal yang telah di sepakati / perjanjian yang telah dibuatnya

TTD

DIREKTUR RSIA ANUGRAH

 No. RM
RSIA ANUGRAH Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada