PEMERINTAH PROVINSI ……………………

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH ..................................
KOTA……………….
Jl. ..................................

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………...
Kelas : …………………………………………………...
Hari/Tgl : …………………………………………………...
Diijinkan untuk*) : ……………………………………………..
a. Mengikuti pelajaran mulai jam ke ……..
b. Meninggalkan pelajaran mulai jam ke …… s/d ……..
Untuk keperluan : …………………………………………….
………………………………………………………...
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggungjawab.

Jepara, ………………………
Guru Piket, Guru Kelas

………………………… ……………………………….
NIP. ………………….. NIP. ………………………….

*) Lingkari option yang sesuai

untuk siswa
untuk kelas