UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail:
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode C
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI

Tgl / jam MRS : 25 Agustus 2018/ 13.00

Ruang : Rawat Inap Klinik dr. M. Suherman
No. Register : 00006454
Diagnosa Medis : Trombositopeni
Tgl / jam pengkajian : 25 Agustus 2018 /14.00

A. Identitas Klien
Nama : An. A Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 12 th Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Alamat : Jl. Slamet Riyadi
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Pelajar Nama : Ny. R
Status : Belum Menikah Alamat : Jl. Slamet Riyadi
Alamat : Jl. Slamet Riyadi

B. Keluhan Utama : Mual Muntah

C. Riwayat penyakit sekarang: keluarga klien mengatakan pasien demam sejak 5 hari
yang lalu dan sudah minum obat namun panasnya tidak turun-turun. Pada tanggal
25 Agustus 2018 datang ke klinik dr M Suherman dan dirawat inap pada jam 13.00
dengan keluhan Demam, mual, muntah, lemes .
D. Riwayat kesehatan dahulu : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
E. Riwayat kesehatan keluarga: keluarga mengatakan tidak ada keluarga yg menderita
penyakit yang sama
 Genogram

F. Pola fungsi kesehatan :

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Keluarga mengatakan jika pasien sakit berobat ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Pola makan
Diit khusus saat ini : tidak ada
saring / cair lunak bubur kasar  nasi biasa
tinggi kalori tinggi protein
rendah garam rendah lemak rendah protein
Jumlah kalori / hari : 1900 kkal
- Cara makan
Per oral ( biasa ) : 3 X / hari
Per sonde : ……….. cc / hari, diberikan : …………… X / hari
Total parental nutrisi, berupa : …………………… cc / hari
- Makanan pantangan :
Tidak ada makanan Pantangan
- Nafsu makan saat ini :
Nafsu makan saat ini menurun
- Frekuensi makan 3X / hari, porsi yang dihabiskan ½ Porsi
- Keluhan / masalah makan saat ini :
` mual
 muntah 2 X / hari, jumlah 200 Cc, bau : - , ket. : -
sakit dimulut
lain-lain, sebutkan …………………………………………………...
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan : Klien merasa
mual dan muntah 2 kali
- Riwayat makan sebelum sakit
- Nafsu makan : Baik
- Frekuensi : 3 x Sehari
- Jenis makanan :
* Utama : Nasi, Lauk, dan Sayur
* Kudapan / makanan ringan : Buah-buahan
 * Jumlah kalori yg dikonsumsi per hari : kkal
- Makanan pantangan :-
- Riwayat alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
- Kebiasaan makan di luar rumah : Jarang makan diluar
b. Pola Minum
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Air Mineral Air Mineral
2 Jumlah minum / hari 1200 cc/ hari 1500 cc/ hari
3 Keluhan / masalah minum - -
4 Minum-minuman beralkohol - -

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Frekuensi BAK / hari 4-5 x / hari 2-3 x / hari
2 Jumlah Urine / hari 1000 cc / hari 1200 cc / hari
3 Warna Urine Kuning Kuning pekat
4 Bau Amoniak Amoniak

Masalah BAK saat ini :

 Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancar ( menetes )
Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing
Sering kencing Retensi urine
Kencing darah Terpasang kateter menetap
Kencing nanah Cystotomi
Ngompol Lain-lain, sebutkan …………………………

Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan : …………………………

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

b. Eliminasi Alvi
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Frekuensi BAB / hari 1-2 x / hari 1-2 x / hari
2 Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
3 Konsistensi Lunak berbentuk Lunak tidak berbentuk
4 Bau Khas Khas
Masalah BAB saat ini
 Tidak ada masalah Colostomy
Feces campur darah Penggunaan obat-obat pencahar
Melena Lain-lain, sebutkan …………………………
Kontipasi
Inkontinen alvi
Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan …………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………...
4. Pola aktivitas dan kebersigan diri
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Mobilitas rutin Bersekolah Di tempat tidur
2 Waktu senggang Nonton tv Tidak melakukan aktivitas
3 Mandi Mandiri Tidak mandi
4 Berpakaian Mandiri Dibantu keluarga
5 Makan minum Mandiri Dibantu Keluarga
6 Tingkat ketergantungan Mandiri Dibantu sebagian

5. Pola istirahat-tidur
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Jumlah tidur siang 2 jam 1 jam
2 Jumlah tidur malam 7-8 jam 6-7 jam
3 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
4 Perasaan waktu terbangun Nyaman Lemas
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
1. Indra penglihatan : tidak mengalami gangguan
2. Indra pendengaran : klien dapat mendengar
3. Indra Pengecap : Tidak mengalami gangguan
4. Indra peraba : Tidak mengalami gangguan
5. Indra penciuman : Tidak mengalami gangguan
7. Pola konsep diri
 a. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak beraktivitas seperti biasa
b. Ideal diri: Pasien ingin segera sembuh
c. Harga diri : Klien mengatakan mingikuti pengobatan yang diberikan secara
rutin.
c. Peran diri : klien tidak bisa beraktivitas seperti saat sehat
d. Identitas klien : Berjenis kelamin perempuan

8. Pola hubungan peran

Keluarga mengatakn bahwa pasien anak yg berbakti kepada ke dua orang
tuanya.
9. Pola fungsi sexual-sexualitas
Tidak terkaji
10. Pola mekanisme koping
Keluarga mengatakan bila ada masalah selalu bilang kepada ke orang
tuanya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam

G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tensi : - mmHg
- Nadi : 80 X / mnt
- Suhu : 37,5 º C
- RR : 24 X / mnt, reguler
- Turgor : < 2 detik
- Capiler refil time : < 2 detik
- BB sebelum sakit : 23 kg
- BB saat ini : 20 kg
- BB ideal (BBI) : 21,2 kg
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap awal : 0,13 %
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap BBI : 0.95 %
- Status hidrasi : ringan
- Jumlah in take / out put

- In take : Infus 1000 cc

 Makanan 150 cc
Minum 800 cc
Injeksi 8 cc
Am 100 cc
_______________________
Total I take : 2058 cc

- Out put :Urin 1000 cc

Iwl 400 cc
Feses 300 cc
Muntah 200 cc
___________________

Total out put : 1900 cc

Balance cairan = In take 2058 cc

Out put 1900 cc

158 cc

2. Kepala – leher
Inspeksi :
- Umum : Lemah
- Rambut : rambut hitam sedikit beruban tidak berketombe
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
- Mulut : mukosa kering
- Muka secara umum : lemas
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Dada :
A. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5 sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 Tunggal

B. Paru paru
Inspeksi : simetris
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
4. Abdomen :
Inspeksi : simetris, flat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 20 x/ menit
5. Ekstermitas ( atas / bawah)
Terpasang infus D5 ½ NS di tangan sebelah kanan, Akral hangat
5555 5555
Kekuatan otot :
5555 5555
…………………………………………………………………………………..
6. Tulang belakang / punggung – pinggang
Tidak mengalami lordosis, kifosis, skoliosis
7. Anus – Genetalia
Anus dan genetalia bersih
8. Pemeriksaan neurologis
GCS : E : 4 , V:5 , M:6
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : 25 Agustus 2018
Hasil :
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Hb 12,1
Leukosit 4.100
Hitung Jenis 2/-/4/64/24/6
LED 11
Trombosit 131.000
Hematokrit 42

b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
 Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
1 Ranitin 2 x 1/hari
2 Paramol 3 x ½ tab

Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
1 Cefotaxime Injeksi IV 3 x 500 mg
2 Novaldo Injeksi IV 3 x 500 mg
3 Ranitidin Injeksi IV 2 x 2 ml
4 Ondansentron Injeksi IV 3 x 2 ml
5 D51/2 NS Infus 12 Tpm

Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………

Jember , ……………………………….

…………………………………………..
NIM : …………………………………
ANALISA DATA
TGL/JAM PENGELOMPOKAN MASALAH KEMUNGKINAN
DATA PENYEBAB
25 agustus DS: Ketidakseimbangan Intake tidak adekuat
2018 . – pasien mengatakan tidak nutrisi kurang dari
14.00 nafsu makan kebutuhan tubuh
- Bb sebelum sakit 23 kg
DO:
1. Makan ½ porsi
2. Bb saat ini 20 kg
3. BBI : 21,2 kg
4. Nutrisi pasien
kkal/hari
(kurang dari kebutuhan
tubuh)
5. Mual

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH

KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF
MASALAH KOLABORATIF
1. 25 agustus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2018 tubuh ybd intake adekuat dd mual dan makan ½
14.00 porsi
 PERENCANAAN
TGL/ Diagnosa Tujuan & Kriteria
JAM Keperawatan/ Hasil Rencana Tindakan Rasional TTD
Masalah Kolaboratif
25-08- Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan: 1. Lakukan manajemen risiko 1. Penatalaksanaan yang baik
2018/ kurang dari kebutuhan Klien mengatakan ketidakseimbangan elektrolit menjamin keberhasilan
14.00 tubuh ybd Intake tidak setelah dilakukan a. Dorong kemampuan klien untuk a. Mengkonsumsi sayuran
WIB adekuat dd mual dan tindakan keperawatan mengonsumsi sayuran hijau Hijau yang mengndung Vit
makan ½ porsi diaharapkan nutrisi yang mengandung vitamin K K dapat meningkatkan
klien terpenuhi dalam b. Anjurkan makan sedikit tapi jumlah trombosit di dalam
waktu 2 x 24 jam sering tubuh.
Kriteria Hasil: b. Memudahkan proses makan
1. Nafsu makan 1 2. Monitoring dan evaluasi terhadap: 2. Perubahan ketidakseimbangan
porsi nutrisi kurang dari kebetuhan
2. Tidak mual tubuh dapat diketahui dengan
3. BB naik 0,1 – 0,5 monitoring dan evaluasi
ons a. Monitor Status Nutrisi a. Mengetahui intake nutrisi
4. Keadaan umum pada pasien.
baik
5. Nutrisi Kebutuhan b. Monitor mual dan nafsu makan b. Mengidentifikasi intervensi
Kalori 1166 kkal – yang diberikan
1484 kkal c. Monitor Berat badan c. Berat Badan Suatu Indikasi
untuk meningkatkan Nutrisi
3. Beri edukasi tentang perawatan 3. Pengetahuan yang adekuat
ketidaksimbangan Nutrisi Kurang merupakan modal bagi perilaku
dari Kebutuhan Tubuh sehat yang lebih permanen
a. Motivasi klien dan keluarga a. Dengan memotivasi klien
untuk mengonsumsi makanan dan keluarga diharapkan
yang mengandung Vit K dan Zat klien dan keluarga mampu
Besi seperti bayam, Kangkung, untuk memenuhi kebutuhan
Sari pati Kurma nutrisi dalam tubuh
4. Laksanakan hasil kolaborasi 4. Kolaborasi meningkatkan
profesionalisme
a. Pemberian Ondansentron a. Ondansentron berkerja untuk
2mg/1ml mencegah serta mengobati
mual dan muntah
 PELAKSANAAN
MASALAH TGL TINDAKAN PARAF
KEP/KOLABORATIF /JAM
Ketidakseimbangan nutrisi 25-08- Melakukan pengkajian kepada klien An.
kurang dari kebutuhan 2018/ A. Ditemukan data fokus sebagai berikut:
tubuh ybd Intake tidak 14.00 1. Klien mengeluh Mual
adekuat dd mual dan makan WIB 2. Nadi: 80x/ menit
½ porsi 3. Turgor baik
4. Keadaan umum: lemas
Memberikan klien dan keluarga klien
motivasi untuk mengkonsumsi sayuran
Hijau
R: klien dan keluarga mengerti instruksi
yang diberikan perawat.
Monitoring Mual dan Nafsu Makan
R: Klien mengatakan masih Mual dan
tidak nafsu makan
Melakukan observasi Nutrisi kepada
klien ditemukan data sebagai berikut:
1. Kebetuhan
1484 kkal/ 3 kali makan dalam sehari
494,6 kkal/ 1 kali makan dalam
Sehari
2. Intake pasien
600 kkal/ 3 kali makan dalam sehari
200 kkal/ 1 kali makan dalam sehari
100 kkal/ ½ porsi makan
100 kkal x 3 makan = 300 kkal/hari
300 kkal + infus 1000 kkal = 1300
Hasil = Intake - Kebutuhan
= 1300 kkal – 1484 kkal
= -184 kkal
(Kurang dari kebutuhan tubuh)
Monitor Berat badan Pasien
R= BB pasien 20 kg
Melaksanakan hasil kolaborasi dengan
memberikan Obat Ondansentron
2mg/1ml
R= Klien mengatakan masih Mual
Memberikan klien dan keluarga klien
motivasi untuk makan sedikit tapi sering
dan mengkonsumsi sayuran Hijau, sari
pati kurma untuk menaikkan trombosit
dalam tubuh
R: klien dan keluarga mengerti instruksi
yang diberikan perawat.
Melaksanakan hasil kolaborasi dengan
memberikan Obat Ondansentron
2mg/1ml
R= Klien mengatakan sedikit Mual
Monitoring Mual dan Nafsu Makan
R: Klien mengatakan masih Mual
Melakukan observasi Nutrisi kepada
klien ditemukan data sebagai berikut:
1. Kebetuhan
1484 kkal/ 3 kali makan dalam sehari
494,6 kkal/ 1 kali makan dalam
Sehari
2. Intake pasien
600 kkal/ 3 kali makan dalam sehari
200 kkal/ 1 kali makan dalam sehari
100 kkal/ ½ porsi makan
100 kkal x 3 makan = 300 kkal/hari
300 kkal + infus 1000 kkal = 1300
Hasil = Intake - Kebutuhan
= 1300 kkal – 1484 kkal
= -184 kkal
(Kurang dari kebutuhan tubuh)
Monitor Berat badan Pasien
R= BB pasien 20 kg
Melaksanakan hasil kolaborasi dengan
memberikan Obat Ondansentron
2mg/1ml
R= Klien mengatakan masih Mual
 EVALUASI
MASALAH TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF Jam
Ketidakseimbangan nutrisi 25-08- S: Klien mengatakan masih Mual dan
kurang dari kebutuhan 2018/ tidak nafsu makan
tubuh ybd Intake tidak 21.00 O:
adekuat dd mual dan makan WIB 1. Makan habis ½ porsi
½ porsi 2. Keadaan umum lemas
3. Mual
4. Jumlah kebutuhan kalori 1300
kkal kurang dari kebutuhan yang
seharus ± 1484 kkal
5. BB pasien 20 kg
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan 1, 2, 3, dan 4
dilanjutkan
26-08- S: Klien mengatakan masih sedikit
2018/ Mual
21.00 O:
WIB 6. Makan habis ½ porsi
7. Keadaan umum lemas
8. Mual
9. Jumlah kebutuhan kalori 1300
kkal kurang dari kebutuhan yang
seharus ± 1484 kkal
10. BB pasien 20 kg
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana tindakan 1, 2, 3, dan 4
dilanjutkan