REKAPITULASI KOHORT BAYI

BULAN ....…..… TAHUN ……........

KABUPATEN/KOTA : ………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
Rumah Puskesmas
Posyandu Polindes Pustu Puskesmas
NO DATA Pasien PONED
∑ Laki- ∑ ∑ ∑ ∑ Laki- ∑ ∑
∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Laki-laki
laki Perempuan Perempuan Perempuan laki Perempuan Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini

8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)

9 Jumlah kunjungan neonatal Lengkap (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Jumlah Kematian Neonatal 0 - 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian Neonatal 0-6 hari
Kematian Neonatal 7-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
 f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. sepsis
i. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. Malaria
k. Kelainan Saraf
l. Tetanus
m. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

…..………………, Tanggal …………………

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………

 Lembar KIA - 13
.......

TEMPAT PELAYANAN
Puskesmas BPS/ Rumah RS Pemerintah/
PONED DPS Bersalin Swasta TOTAL
∑ ∑ Laki- ∑ ∑
∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Perempuan
Perempuan laki Perempuan Perempuan

8 9 10 11 12
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.
 REKAPITULASI KOHORT BALITA
BULAN ....…..… TAHUN ……........

KABUPATEN/KOTA : ………………………………….
PUSKESMAS : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELA
Rumah
Posyandu Polindes Pustu
NO DATA Pasien
∑ Laki- ∑ ∑ ∑ ∑ Laki- ∑
∑ Laki-laki ∑ Laki-laki
laki Perempuan Perempuan Perempuan laki Perempuan

1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
4 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ th
5 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Difteri
j. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
9 Kematian Anak 7-18 Tahun 0 00 0 0 0 0 0 0
a. Kecelakaan Transportasi
b. Akibat Kehamilan
c. NAPZA
d. HIV/ AIDS
e. Penyakit Menular
f. Penyakit Tidak Menular
g. Bunuh Diri
h. Lain-lain

KEPALA DINAS KESEHATAN

ALITA Lembar KIA - 13
....

TEMPAT PELAYANAN
Puskesmas BPS/ Rumah RS Pemerintah/
Puskesmas
PONED DPS Bersalin Swasta TOTAL
∑ ∑ ∑ Laki- ∑ ∑
∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Laki-laki ∑ Perempuan
Perempuan Perempuan laki Perempuan Perempuan

7 8 9 10 11 12
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
 0

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
PALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.