LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S.L
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
BB : 52 kg
Alamat : Banggai Kepulauan
Pekerjaan : Nelayan
Status perkawinan : Sudah kawin
MRS : 20 Januari 2018
MR : 124047
Perawatan : Edelweis

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kedua mata kabur
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 2 minggu SMRS, hal ini dirasakan terus menerus
dan makin lama makin memberat,. Awalnya pasien merasa sakit kepala
hebat dan sakit pada kedua bola mata terutama saat kedua bola mata di
gerakkan yang kemudian diikuti dengan pengelihatan kabur, dan muncul
mata merah, yang disertai mual dan muntah. Lalu pasien berobat ke tempat
pengobatan di kampung, diberi obat tetesmata dan salep mata tapi tidak
mengalami perubahan dan semakin memburuk penglihatannya.
Riw. Demam (+) 5 hari sebelum pengelihatan menurun.
Riw.trauma: Disangkal
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kolesterol (-)
Riwayat merokok (+)
C. PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis
Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)

Tanda vital
Tekanandarah : 140/90 MmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80C

PemeriksaanKepaladanLeher
Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP R+2 cm H2O, limfadenopati (-)
PemeriksaanThoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeritekan (-), vocal fremitus simetris
kesan normal
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler,
Bunyi tambahan: ronki -/-, wheezing -/-
PemeriksaanJantung
Inspeksi : Apeks jantung tidak tampak
Palpasi : Apeks jantung tidak teraba
Perkusi : Batas jantungatas : ICS II Linea parasternalissinistra
Batas jantung kanan: ICS IV Linea parasternalisdextra
 Batas jantungkiri : ICS V Linea aksilaris anterior
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung: S I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeritekan (-), hepar dan limpa tidak
teraba
Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)

PemeriksaanEkstremitas
Extremitas hangat
Edema pretibial -/-
Edema dorsum pedis -/-

IV. STATUS OPHTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum
OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan umum mata Tenang Tenang
Kedudukan bola mata Tenang Tenang

B. pemeriksaan sistem

OD OS
Axis visus 1/300 1/300
Koreksi Tidak dapat dikoreksi Tidak dapat dikoreksi
Super silia Normal Normal
Silia Normal Normal
Palpebra Sup/Inf Udem (-), hiperemis (-) Udem (-), hiperemis (-)
Margo palpebra Sup/Inf Normal Normal
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva Bulbi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kornea Jernih Jernih
COA Normal Normal
 Iris Coklat, Radier (+) Coklat, Radier (+)
Pupil Bulat, Reflek Cahaya (-), Bulat, Reflek Cahaya (-) ,
middilatasi middilatasi
Lensa jernih Jernih
Tekanan Intra Okular Normal Normal
Nyeri ke segala arah Nyeri ke segala arah

Gerakan Bola Mata

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Fundus

Interpretasi:
Reflex fundus (+), tampak papil nervus II tidk berbatas tegas dan udem
dan hiperemis arteri : vena 2:3, tampak reflex macula (+), dan retina
perifer dalam batas normal.
Laboratorium

Test Result Normal value

WBC 10,4 x 103/uL 4.0 – 10.0 x 103
RBC 5,29 x 106/uL 4.0 – 6.0 x 106
HGB 16,1 g/dL 12 – 16
HCT 48,5% 37 – 48
PLT 273x 103/uL 150 – 400 x 103

Test Result Normal value

GDS 122 mg/dL <140
CT 2’00” 1-7 mnt
BT 13’00” 10-15 mnt
Ureum 19 8-50
Kreatinin 0,6 0,5-1,2

E. DIAGNOSIS
ODS Neuritis Optik retrobulbar

F. TERAPI
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Inj. Farbion 1 amp/24 jam/iv
• Methylprednisolone 500 mg dlm 100 cc Nacl 0.9%/drips/hari (selama 3
hari)
• Sanbe Teers 4x1 ODS
 PEMBAHASAN

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat

berbagai macam penyakit. Kejadian neuritis optik di Eropa tengah adalah 5 kasus
per 100.000 orang per tahun. Usia rata-rata saat onset adalah 36 tahun; jarang
terjadi pada orang di bawah 18 tahun atau lebih dari 50, lebih sering pada usia 20-
40 tahun, Lebih dari 70% pasien adalah wanita. Dari kasus ini usia pasien yaitu 25
tahun dalam hal ini sesuai dengan data epidemiologi bahwa lebih sering pada usia
20-40 tahun.
Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis
retrobulbar. Sesuai dengan anamnesis dan temuan klinik yang didapatkan dari
pasien ini, besar kemungkinan yang dialami pasien ini adalah neuritis optic tipe
retobulbar. Neuritis optic retrobulbar merupakan peradangan saraf optik yang
terdapat dibelakang bola mata sehingga tidak menimbulkan kelainan fundus mata.
Pada neuritis tipe ini visus sangat terganggu dan disertai dengan amaurosis
fugax pasien juga mengeluhkan bola mata bila digerakkan akan terasa berat
dibagian belakang bola mata. Rasa sakit akan bertambah bila bola mata ditekan
yang disertai dengan sakit kepala. Sesuai dengan yang ditemukan pada pasien ini,
dimana ditemukan visus saat pertama masuk rumah sakit yaitu 1/300 pada kedua
mata yang berarti hanya dapat melihat lambaian tangan dan sebelum penglihatan
pasien kabur pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hebat dan kedua bola mata
terasa nyeri dan bertambah sakit bila digerakkan.
Dari gambaran fundus normal pada awal, namun lama kelamaan akan
terlihat kekaburan batas papil saraf optik dan degenerasi saraf optik akibat
degenerasi serabut saraf. Dari temuan foto fundus pada pasien ini didapatkan
batas papil yang tidak tegas yang disertai edema dan hiperemis hal ini sesuai
dengan teori neuritis optic retrobulbar.
penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini yaitu methylprednisoslon
500mg/hari, hal ini mengacu pada The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)
yang telah meneliti secara komprehensif tentang penatalaksanaan neuritis optikus
dengan menggunakan methylprednisolone injeksi dapat mempercepat pulihnya
pengelihatan.
Sembilan puluh lima persen pada kasus neuritis optic penglihatan dapat
pulih mencapai visus 20/40 atau lebih baik. Setalah perawatan 9 hari, pasien ini
mengalami kemajuan visus dimana visus saat pertama masuk yaitu 1/300 menjadi
0,15
Perawatan Perkembangan Terapi
hari
I Keluhan IVFD RL 20 tpm
20-1-2018 Kabur kedua mata sejak tgl 1-1-2018, nyeri kepala(+), Farbion 1 amp/iv/24 jam
riw. Demam (+), nyeri saat melirik. Methylprednisoslon 500 mg
Pem. Fisik dalam 100 cc NacL 0,9% /drips
VOD: 1/300 VOS: 1/300 /24 jam
SLOD: Sanbe teers ED 4x1 ODS
RAPD (+), lensa sedikit keruh, pupil middilatasi,
BMD dalam batas normal
FODS:

Reflex fundus (+), tampak papil nervus II tidak

berbatas tegas dan udem, arteri : vena 2:3, tampak
reflex macula (+), dan retina perifer dalam batas
normal.

II Keluhan: IVFD RL 20 tpm

21-1-2018 Pusing berputar, nyeri kepala dan mual (+) muntah (-) Farbion 1 amp/iv/24 jam
Pem. Fisik: Methylprednisoslon 500 mg
VODS: 1/60 dalam 100 cc NacL 0,9% /drips
/24 jam
Sanbe teers ED 4x1 ODS
 III Keluhan: IVFD RL 20 tpm
22-1-2018 Nyeri ulu hati Methylprednisoslon 500 mg
Pem. Fisik: dalam 100 cc NacL 0,9% /drips
VOD: 1/60 VOS: 1/60 /24 jam
SLODS: pupil middilatasi Sanbe teers ED 4x1 ODS
Ranitidine 50 mg/iv (k/p)
IV Keluhan: IVFD RL 20 tpm
23-1-2018 Pusing berputar saat bangun Farbion 1 amp/drips/24 jam
Pem. Fisik: Methylprednisolone 3x8 mg
VOD: 0,15 VOS: 0,15 Sanbe teers ED 4x1 ODS
FODS:
Reflex fundus (+), tampak papil nervus II tidak
berbatas tegas dan udem, arteri : vena 2:3, tampak
reflex macula (+), dan retina perifer dalam batas
normal.

V Keluhan: IVFD RL 20 tpm

24-1-2018 Pusing berputar Farbion 1 amp/drips/24 jam
Pem. Fisik: Methylprednisolone 3x8 mg
VOD:0,15 VOS:0,15 Sanbe teers ED 4x1 ODS
SLODS: pupil middilatasi, RC: +/+ Lambat
VI Keluhan: IVFD RL 20 tpm
25-1-2018 Pusing (-) Methylprednisoslon 3x8 mg
Pem. Fisik: Farbion 1 amp/drips/24 jam
SLODS: RAPD -/-, pupil middilatasi, RC:+/+ kesan Timoptal 2x1 ODS
lambat, lensa jernih, BMD kesan normal Sanbe teers ED 4x1 ODS
FODS:
 VII VODS: 0,2 Aff infus
26-1-2018 SLODS: pupil middilatasi RC +/+ kesan lambat Sanbe teers 4x1 ODS
Vit. C 1x100 mg
Methylprednisolone 3x8 mg
VIII VODS: 0,2 Sanbe teers 4x1 ODS
27-1-2018 SLODS: pupil middilatasi (+), RC: +/+ kesan lambat Vit. C 1x100 mg
Methylprednisolone 3x8 mg
Citicoline 2x500 mg
Boleh KRS
Kontrol tgl 1-2-2018