Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PELAYANAN PESERTA JAMKESDA

RAWAT JALAN DAN TINDAKAN MEDIS SEDERHANA

Pustu / Poskesdes : Tahun : 2017


Kabupaten : Bulan :

Jenis Tanggal Nomor Tindakan


No. Nama Pasien Umur Kelamin Alamat Diagnosa Tanda Tangan
Kunjungan Kepesertaan Poli Umum Poli Gigi Poli KIA UGD Laborat. Rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Boilan...............................................
Mengetahui Koordinatir Verifikasi jamkesda
Kepala UPTD Puskesmas Boilan Puskesmas Boilan

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep .......................................................


NIP.19710305 199303 1 008 NIP.

Anda mungkin juga menyukai