RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

PERIOPERATIF ANESTHESI
Jl. A yani No 68 Pekanbaru -28127 Telp. 0761 – 22213 Fax . 0761 – 26071

Data Pasien

I. Keadaan Pre Induksi Pemeriksaan Fisik

Riwayat Penyakit Kesadaran........................
Tidak BB : ..........Kg TB..............Kg
Ada .................................
TD :....../.......mmHg, Nadi....... x/menit
Riwayat Alergi Obat / Makanan
RR : .......... x /menit, Suhu ....... º C
Tidak
Gol Darah............. Rhesus : ............
Ada ................................
Hb............g/dl Ht ................%
Puasa mulai jam ...............
STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E

II. Durante Anesthesi

1.
O
2.
B
3.
A
4.
T
5.
6.
Cairan / Darah

O2

150

100

50
40
30
20
10

III. Pasca Anesthesi

Selesai Tindakan jam................................
Selesai Anesthesi jam .............................
Kesadaran........................
TD :....../.......mmHg, Nadi....... x/menit
RR : .......... x /menit, Sp O2.............%
Intruksi pasca anesthesi
Makan / minum :
Cairan Infus : .................................................
................................................
Obat : ................................................
.................................................
.................................................
.....................................................
.....................................................

Lain – lain :

Pekanbaru,..............................
Dokter

(..............................................)
Nama & Tanda Tangan dokter
 RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

PERIOPERATIF ANESTHESI
Jl. A Yani No 68 Pekanbaru -28127 Telp. 0761 – 22213 Fax . 0761 – 26071

Data Pasien Dokter : …………………………….

Nama : ………………………….. Diagnosa Medis : …………………………….
Umur : ………………………….. Rencana Tindakan : …………………………….
No. RM : …………………………. Lokasi Tindakan : …………………………….

I. Asesmen Pra Induksi Pemeriksaan Fisik

Riwayat Penyakit : ……………….. Kesadaran........................
Riwayat Alergi : ………………. BB : .....Kg TB......Cm TD :....../.......mmHg
Puasa : ………………. Nadi....... x/menit RR : .......... x /menit, Suhu ....... º C
STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Gol Darah..... Rhesus : .....Hb............g/dl Ht…….%
Premedikasi :……………………………….. .….…… im , sc , iv , Oral Jam………. Oleh ………..
II. Durante Anestesi
Diagnosa Pra Bedah Tindakan Jam Mulai Jam selesai OK

Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Oksigen
N2O
Iso / sevoflurance total
Cairan / Darah

200 mm
Keterangan Hg
 Awal
Anesthesi

 Akhir 150 150

Anesthesi

 Awal
Bedah
100 100
 Akhir
Bedah

 Nadi
50 50
v Sistole 40 40
30 30
^ Diastole
20 20
10 10

Dokter Bedah : No ETT ORAL NASAL CANUL

Dokter anesthesi : CUFF KAP AWAKE INTUBASI
Perawat Anesthesi : KONTROL ASISTET SPONTAN
SPINAL UMUM TIVA
III. Post Anesthesi

Pengakhiran Anestesi Pk .
Tanda-tanda vital TD :....../.......mmHg, Nadi........x/mnt , SpO2:……….%
Intruksi Post Anestesi

1. Awast Tanda-Tanda Vital setiap : …………Menit

2. Posisi Pasien :
3.Makan / Minum :
4. Cairan Infus / Tranfusi :

5. Obat / Therapi Analgetika :

Anti Muntah :
Lain-lain :

Observasi Di Ruang Pulih

Kriteria Pindah Ruangan

Aldret Score
Bowment Score

(..............................................)
Nama & Tanda Tangan dokter anestesi