ppp

CEKLIS VERIFIKASI DI KAMAR OPERASI

STIKER

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Sebelum induksi Sebelum Insisi kulit Sebelum meninggalkan kamar operasi

Diagnosa : 1. Sebutkan nama dan tugas masing-masing semua team. Perawat mengkonfirmasi kembali dan menyebutkan
Rencana Tindakan : 2. Sebutkan kembali nama pasien, nama tindakan dan □ Nama tindakan operasi
Dr. Operator : dimana incisi dilakukan □ Jumlah instrumen, kasa dan needle yang digunakan
Dr. Anestesi : 3. Adakah antibiotik profilaksis telah diberikan 60 menit selama operasi sudah lengkap
Lokasi Operasi : sebelum operasi? □ Jika ada jaringan/specimen yang akan diperiksa
1. Sudahkah mengkonfirmasi kembali identitas, jenis Tidak Ya,......................... maka beri label identitas pasien
operasi, daerah incisi dan infomed consent? □ Jika ada instrumen yang bermasalah, maka diberi
Ya Hal-hal yang perlu diperhatikan/antisipasi selama tanda
2. Sudahkah diberi tanda di daerah yang akan diincisi? pembedahan:
Ya Tidak perlu 1. Operator Operator, anastesi dan perawat
Adakah hal yang terjadi diluar langkah-langkah 1. Adakah hal yang perlu diperhatikan selama pasien
3. Sudahkah team anastesi mengecek kelengkapan obat rutin selama prosedur masuk observasi keruang pulih sadar /ICU.
dan mesin anastesi,sudahkah berfungsi baik? Berapalama waktu prosedur operasi sampai dengan  Tidak
Ya selesai  Ada,
4. Tanyakan pada pasien ; Apa antisipasi jika terjadi perdarahan? Keterangan
a. Puasa (makan minum terakhir) 2. Anastesi
Ya Tidak □ Apakah ada perhatian khusus pada pasien
b. Adakah riwayat alergi? selama operasi
Tidak Alergi............. 3. Perawat
c. Adakah riwayat penyakit gangguan jalan □ Konfirmasi instrument yang digunakan sudah
napas dan resiko aspirasi(gigi palsu) steril, tunjukknan sterilstrip yang ada.
Tidak Ya □ Apakah ada instrument yang rusak dan tidak
6. Adakah Resiko kehilangan darah > 500 cc ( 7 ml/kg bisa dipakai
BB untuk anak-anak ) Jika ada hasil rontgen, perlukah dipajangkan?
Tidak Ya ,persiapan darah ................labu  Ya
 Tidak perlu
Pekanbaru..............................., jam............... Pekanbaru................................. jam...............
Pekanbaru.................................. jam...............

Perawat Sirkuler Perawat Anesthesi Perawat Sirkuler Dokter Bedah

Perawat Sirkuler Dokter Anesthesi

(Nama & tanda tangan) (Nama & tanda tangan) (Nama & tanda tangan) (Nama & tanda tangan)
(Nama & tanda tangan) (Nama & tanda tangan)