LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL KRONIS

A. DEFINISI
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001;
1448)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

B. ETIOLOGI

1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4. Gangguan jaringan penyambung (lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodusa,
sklerosis sitemik progresif)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal)
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati toksikmisalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal.
8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C. PATOFISIOLOGI & PATHWAYS

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.Metode adaptif ini memungkinkan
ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak.Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai
poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri
timbul disertai retensi produk sisa.Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien
menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi
ginjal telah hilang 80% - 90%.Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.( Barbara C Long, , 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan
ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem
tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak
gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 1448).
Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

 Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal
dan penderita asimptomatik.
 Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood
Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
 Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
 K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat
penurunan LFG :
 Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG
yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
 Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
 Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
  Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
 Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat
digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = (( 140-umur ) x berat badan ( kg )) / ( 72 x creatini
serum )
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85. (Corwin, 1994)

PATHWAYS : Terlampir

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler

 Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis

 Pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital
 Friction rub pericardial, pembesaran vena leher

2. Dermatologi

 Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik

 Pruritus, ekimosis
 Kuku tipis dan rapuh
 Rambut tipis dan kasar

3. Pulmoner

 Krekels, Sputum kental dan liat

 Pernafasan kusmaul

4. Gastrointestinal

 Anoreksia, mual, muntah, cegukan

 Nafas berbau ammonia
 Ulserasi dan perdarahan mulut
  Konstipasi dan diare
 Perdarahan saluran cerna

5. Neurologi

 Tidak mampu konsentrasi

 Kelemahan dan keletihan
 Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
 Disorientasi
 Kejang, Rasa panas pada telapak kaki
 Perubahan perilaku

6. Muskuloskeletal

 Kram otot, kekuatan otot hilang

 Kelemahan pada tungkai
 Fraktur tulang, foot drop

7. Reproduktif : amenore, atrofi testekuler

(Smeltzer & Bare, 2001)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
o Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan
protein dan immunoglobulin)
o Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG : Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda
perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG : Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan
parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
 4. Pemeriksaan Radiologi : Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde
Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi,
pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap CKD meliputi :

1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk
terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal

(Reeves, Roux, Lockhart, 2011)

ASUHAN KEPERAWATAN CKD

A. Pengkajian Pada Pasien CKD

Pengkajian dengan pasien gagal ginjal kronik, meliputi :
1. Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-
tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan,
obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit
sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
 (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan
gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit saat ini
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa
meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scala dan
time.
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onet penurunan urine output, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya
nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana
saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn
apa.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan prostektomi.
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang
berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya
yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat
kemudian dokumentasikan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya
riwayat infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit
hereditas dan penyakit menular pada keluarga.
6. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
- Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.
- Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat.
- TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi
perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
B. Pemeriksaan Fisik :
1. Pernafasan B1 (breath)
Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan
adanya pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk
melakukan pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
2. Kardiovaskuler B2 (blood)
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction
rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal
jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada
dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder
dari penurunan curah jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot
ventikel.
Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai
akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan
usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas
system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat
perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang
timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
3. Persyarafan B3 (brain)
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan
proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya
neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri
otot.
4. Perkemihan B4 (bladder)
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido
berat.
5. Pencernaan B5 (bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau
mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering
di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
6. Musculoskeletal/integument B6 (bone)
 Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam
(sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat
kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan
adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi
perifer dari hipertensi.
B. Diagnosa Keperawatan CKD

1. Gangguan pertukaran gas berhbungan dengan peningkatn bendungan atrium kiri

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan menurun
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet berlebih
dan retensi cairan dan natrium.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi,
sensasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah
dan prosedur.
7. Gangguan konsep diri berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan dialysis,
koping maladaptive.
8. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

C. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bendungan atrium
kiri.
Tujuan :
– Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan, tidak terjadi
gangguan pertukaran gas.
Kriteria hasil :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal :
 PH = 7,35 -7,45
 PO2 = 80-100 mmHg
 Saturasi O2 = > 95 %
 PCO2 = 35-45 mmHg
 HCO3 = 22-26mEq/L
 BE (kelebihan basa) = -2 sampai +2
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Intervensi Rasional
1. Kaji status pernafasan, catat 1. Takipneu adalah mekanisme
peningkatan respirasi atau perubahan kompensasi untuk hipoksemia dan
pola nafas. peningkatan usaha nafas.
2. Catat ada tidaknya suara nafas dan 2. Suara nafas mungkin tidak sama
adanya bunyi nafas tambahan seperti atau tidak ada ditemukan. Crakles
crakles, dan wheezing. terjadi karena peningkatan cairan
3. Kaji adanya cyanosis. di permukaan jaringan yang
4. Observasi adanya somnolen, disebabkan oleh peningkatan
confusion, apatis, dan permeabilitas membran alveoli –
ketidakmampuan beristirahat kapiler. Wheezing terjadi karena
5. Berikan istirahat yang cukup dan bronchokontriksi atau adanya
nyaman mukus pada jalan nafas
6. Berikan humidifier oksigen dengan 3. Selalu berarti bila diberikan
masker CPAP jika ada indikasi. oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb)
7. Berikan pencegahan IPPB sebelum cyanosis muncul. Tanda
8. Review X-ray dada. cyanosis dapat dinilai pada mulut,
9. Berikan obat-obat jika ada indikasi bibir yang indikasi adanya
seperti steroids, antibiotik, hipoksemia sistemik, cyanosis
bronchodilator dan ekspektorant. perifer seperti pada kuku dan
ekstremitas adalah vasokontriksi.
4. Hipoksemia dapat menyebabkan
iritabilitas dari miokardium
5. Menyimpan tenaga pasien,
mengurangi penggunaan oksigen.
6. Memaksimalkan pertukaran
oksigen secara terus menerus
dengan tekanan yang sesuai
 7. Peningkatan ekspansi paru
meningkatkan oksigenasi
8. Memperlihatkan kongesti paru
yang progresif
9. Untuk mencegah gngguan pola
napas
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan
menurun
Tujuan : setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam mempertahankan sirkulasi
perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
Intervensi Rasional
1. Ajarkan pasien untuk melakukan 1. dengan mobilisasi meningkatkan
mobilisasi sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang 2. meningkatkan melancarkan aliran
dapat meningkatkan aliran darah : darah balik sehingga tidak terjadi
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema.
dari jantung ( posisi elevasi pada 3. kolestrol tinggi dapat mempercepat
waktu istirahat ), hindari penyilangkan terjadinya arterosklerosis, merokok
kaki, hindari balutan ketat, hindari dapat menyebabkan terjadinya
penggunaan bantal, di belakang lutut vasokontriksi pembuluh darah,
dan sebagainya. relaksasi untuk mengurangi efek dari
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor- stres.
faktor resiko berupa : Hindari diet 4. pemberian vasodilator akan
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, meningkatkan dilatasi pembuluh
menghentikan kebiasaan merokok, dan darah sehingga perfusi jaringan dapat
penggunaan obat vasokontriksi. diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain gula darah secara rutin dapat
dalam pemberian vasodilator, mengetahui perkembangan dan
 pemeriksaan gula darah secara rutin keadaan pasien, HBO untuk
dan terapi oksigen ( HBO ). memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet
berlebih dan retensi cairan dan natrium.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawaan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan
berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.
Kriteria Hasil :
a. Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.
b. BB stabil.
c. TTV dalam batas normal (RR: 16-24 x/menit; N: 60-100 x/menit; TD: 120/80; T:
36,5-37,5 0C)
d. Tidak ada edema
e. Turgor kulit baik
f. Membran mukosa lembab
Intervensi Rasional
a. Identifikasi faktor penyebab a. Untuk menentukan tindakan
b. Batasi masukan cairan keperawatan
c. Anjurkan klien untuk melakukan b. Pembatasan cairan akan
aktifitas pergerakan seperti berdiri, menentukan berat tubuh ideal,
meninggikan kaki haluaran urin, dan respon terhadap
d. Kurangi asupan garam, terapi.
pertimbangkan penggunaan garam c. Agar tidak terjadi imobilitasi
pengganti d. Agar tidak terjadi peningkatan
e. Jelaskan pada pasien dan keluarga natrium
tentang pembatasan cairan. e. Pemahaman meningkatkan
f. Bantu pasien dalam menghadapi kerjasama pasien dan keluarga
ketidaknyamanan akibat dalam pembatasan cairan
pembatasan cairan. f. Kenyamanan pasien meningkatkan
g. Berikan diuretic, furosemide, kepatuhan terhadap pembatasan
spironolakton, hidronolakton, diet.
Adenokortikosteroid, golongan g. Diuretic bertujuan untuk
 prednisone menurunkan volume plasma dan
h. Kaji status cairan dengan menurunkan retensi cairan di
menimbang berat badan perhari, jaringan sehingga menurunkan
keseimbangan masukan dan resiko terjadinya edema paru.
pengeluaran, turgor kulit dan Adenokortikosteroid, golongan
adanya edema, distensi vena leher. predison digunakan untuk
i. Kaji tanda tanda vital menurunkan proteinuri.
h. Pengkajian merupakan dasar dan
data dasar berkelanjutan untuk
memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi.
i. Untuk mengetahui kondisi pasien
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa
mulut.
Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat mempertahankan
masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria Hasil :

- Nafsu makan meningkat

- Tidak ada keluhan anoreksia, nausea.
- Porsi makan dihabiskan
- BB meningkat
Intervensi Rasional

a. Berikan makanan dalam porsi kecil a. Memenuhi kebutuhan nutrisi

tapi sering dengan meminimalkan rasa mual

b. Beri nutrisi dengan diet lunak, dan muntah

tinggi kalori tinggi protein b. Memenuhi kebutuhan nutrisi

c. Anjurkan kepada orang tua adekuat

klien/keluarga untuk memberikan c. Menambah selera makan dan dapat
makanan yang disukai menambah asupan nutrisi yang
d. Anjurkan kepada orang tua dibutuhkan klien

klien/keluarga untuk menghindari d. Dapat meningkatkan asam lambung

makanan yang mengandung yang dapat memicu mual dan

gas/asam, pedas. muntah dan menurunkan asupan

e. Berikan antiemetik, antasida sesuai nutrisi

indikasi e. Mengatasi mual/muntah,

menurunkan asam lambung yang

f. Kaji kemampuan makan klien
dapat memicu mual/muntah

f. Untuk mengetahui perubahan

nutrisi klien dan sebagai indikator

intervensi selanjutnya
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta
: EGC
2. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2011 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
3. Doenges E, Marilynn, dkk. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
UntukPerancanaandan PendokumentasianPerawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
4. Long, B C. (2011). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
5. Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2012). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-prosesPenyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
6. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa :
Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2012 (Buku asli diterbitkan tahun 20)
7. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal
BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
8. Suyono, Slamet. (2011). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI