FPK Bpjs Mimi

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
PPK/PUSKESMAS/DOKTER : SOKAN TGL TERIMA KEU :
BULAN PELAYANAN : DESEMBER 2015
DI AJUKAN (DI ISI PENGAJU KLAIM)

NO PELAYANAN KASUS TINDAKAN/HRWT BIAYA KASUS TINDAKAN/HRWT BIAYA
1 Rawat Inap Rp 100,000
2 Persalinan
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

Kepala Faskes Primer Kepala BPJS Kesehatan
Ahmad Darmawan, S.Kp

NIP. 19820214 200604 1 007
BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
PPK/PUSKESMAS/DOKTER : SOKAN
BULAN PELAYANAN : JANUARI 2016
DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………


NIP. 19820214 200604 1 007
BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
BULAN PELAYANAN : PEBRUARI 2016

Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………


NIP. 19820214 200604 1 007
BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
BULAN PELAYANAN : MARET 2016

Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

NIP. 19820214 200604 1 007

BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
BULAN PELAYANAN : APRIL 2016

1 Rawat Inap 2 Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

NIP. 19820214 200604 1 007

BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG
TGL MASUK :
NO REG MASUK :
BULAN PELAYANAN : MEI 2016

1 Rawat Inap 2 Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

NIP. 19820214 200604 1 007

FPK Bpjs Mimi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FPK Bpjs Mimi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

DI AJUKAN (DI ISI PENGAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

Ahmad Darmawan, S.Kp

DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

Ahmad Darmawan, S.Kp

DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

Ahmad Darmawan, S.Kp

DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

DI AJUKAN (DI ISI PENAJU KLAIM)

Sokan, ……….., 2016 ……………………………………

Anda mungkin juga menyukai