SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KURNIAWANSYAH

Tempat dan tanggal lahir : Sungai Jaga, 11 Februari 1985

NIK : 6110021102850007

Alamat : Jalan Hasanudin RT 002 RW 002 Tanjung Tengang Kecamatan

Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AIDIL BUDI KUSUMA

Tempat dan tanggal lahir : Gurun, 15 Mei 1988

NIK : 6110021505880006

Alamat : Dusun Sepan Batu BTN. Griya Selama Indah, Zebrina I No. 28
Desa Kelakik Kecamatan Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Untuk mengambil Sertifikat Pelatih Lisensi D AFC atas nama KURNIAWANSYAH beserta
kelengkapannya di Kantor Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Propinsi Kalimantan
Barat dengan alamat Jalan Uray Bawadi Pontianak lantai 2. Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan menjadi tanggungjawab saya sebagai pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nanga pinoh, 18 Oktober 2022

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

AIDIL BUDI KUSUMA KURNIAWANSYAH

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROCKY IMBAR

Tempat dan tanggal lahir : Nanga Pinoh, 7 Juni 1986

NIK : 6110020706860010

Alamat : Dusun Mekar Sari RT 013 RW 004 Desa Paal Kecamatan Nanga
Pinoh Kabupaten Melawi

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : AIDIL BUDI KUSUMA

Tempat dan tanggal lahir : Gurun, 15 Mei 1988

NIK : 6110021505880006

Alamat : Dusun Sepan Batu BTN. Griya Selama Indah, Zebrina I No. 28
Desa Kelakik Kecamatan Nanga Pinoh Kabupaten Melawi

Untuk mengambil Sertifikat Pelatih Lisensi D AFC atas nama ROCKY IMBAR beserta
kelengkapannya di Kantor Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Propinsi Kalimantan
Barat dengan alamat Jalan Uray Bawadi Pontianak lantai 2. Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan menjadi tanggungjawab saya sebagai pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nanga pinoh, 18 Oktober 2022

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

AIDIL BUDI KUSUMA KURNIAWANSYAH