Format Komunitas
Format Komunitas
Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/Dusun :
Agama : Desa :
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 Rp. 500.000
( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan :
.
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan :
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain2 :
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau ( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :
..
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki
( ) Naik sepeda
. ( ) Naik motor
( ) Naik mobil
.. ( ) Lain2, sebutkan :
..
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :
.
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain2
.
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 :
.
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio ( ) Papan pengumuman dusun / desa