Laporan keuangan Forum Desa Siaga Aktif 2015

Formulir B1 : Pernyataan informasi keuangan

Atas nama Kelompok Kerja Kesehatan Desa (Forum Desa Siaga Aktif )

Desa/Kelurahan : Palakka

Kecamatan : Barru

Kabupaten : Barru

Dengan ini menyatakan bahwa informasi dalam laporan keuangan ini benar adanya

Palakka 10 Desembar 2015

Hj. Hasbiana Salmawati

Ketua Forum Desa Siaga Aktif Bendahara

Mengetahui
Kepala Desa Palakka

Muhammad Sofyan, S.Sos

Laporan Keuangan Tahun Anggaran 2015
Kelompok Kerja Kesehatan Desa Palakka

Format B2 : Ringkasan Keuangan

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru Desa : Palakka

Penerimaan

Penerimaan Rencana Penerimaan Realisasi Penerimaan (Rp)

Dana APBD Desa 29.210.000 29.210.000

Dana Swadaya lainnya - -
Jumlah 29.210.000 29.210.000
Terbilang : Dua Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu

Pengeluaran
Realisasi Pengeluaran (Rp)
Jumlah
Dana
Anggaran
Kegiatan Dana APBD Swadaya
Yang Di Total
Desa Lainnya
setujui
(Tunai)
(a) (b) (c) (d) (e=c+d)
Pengeluaran dan administrasi 1.060.000 1.060.000 - 1.060.000
Penyuluhan tentang Asi Esklusif dan
1.650.000 1.650.000 - 1.650.000
penyuluhan usila
Pemberian intensif kader 9.000.000 9.000.000 - 9.000.000
Pengadaan jamban keluarga miskin 9.360.000 9.360.000 - 9.360.000
Pengadaan kursi posyandu 7.050.000 7.050.000 - 7.050.000
Musyawara masyarakat Dessa 1.090.000 1.090.000 - 1.090.000
Jumlah Total 29.210.000 29.210.000 29.210.000

Saldo
Saldo Akhir
Total Saldo
Saldo APBD Desa
Saldo Dana Swadaya Lainnya (Tunai)
Laporan Keuangan Tahun Anggaran 2015

Kelompok Kerja Kesehatan Desa Palakka

Format B7 : Pengeluaran Per Kegiatan

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru Desa : Palakka

Pengeluaran : Pengeluaran Umum dan administrasi
Jumlah
Tanggal Pengeluaran No. Ref. kwitansi Keterangan
(Rp)
(a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBD Desa
13-11-2015 140.000 01/GA/11/2015 Biaya pengadaan ATK pokja

14-11-2015 130.000 02/GA/11/2015 Biaya snack dalam rangka koordinasi rakor I

14-11-2015 200.000 03/GA/11/2015 Biaya transpor pokja dalam rangka rakor I

28-11-2015 130.000 04/GA/11/2015 Biaya snack rakor II

28-11-2015 200.000 05/GA/11/2015 Biaya transpor pokja dalam rangka rakor II

05-12-2015 80.000 06/GA/12/2015 Biaya dokumentasi kegiatan K3D TA 2015

Biaya pelaporan kegiatan pokja tahun anggaran
05-12-2015 180.000 07/GA/12/2015
2015
Total 1.060.000
Dana Swadaya Lainnya
Total

Mengetahui

Forum Desa Siaga

Ketua Bendahara

Hj.Hasbiana Salmawati
Laporan Keuangan Tahun Anggaran 2015

Kelompok Kerja Kesehatan Desa Palakka

Format B7 : Pengeluaran Per Kegiatan

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru Desa : Palakka

Kegiatan D : Pengadaan Kursi Posyandu
Jumlah
Tanggal Pengeluaran No. Ref. kwitansi Keterangan
(Rp)
(a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBD Desa
Biaya pengadaan kursi posyandu untuk 6
20-11-2015 6.600.000 01/D/11/2015
posyandu
20-11-2015 150.000 02/D/11/2015 Biaya transpor pembelian kursi posyandu

23-11-2015 300.000 03/D/11/2015 Biaya pendistribusian kursi posyandu

Total 7.050.000
Dana Swadaya Lainnya
Total

Mengetahui

Forum Desa Siaga

Ketua Bendahara

Hj.Hasbiana Salmawati
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
JL.PAHLAWAN NO.10 DESA KAERANGE

Daftar penerimaan transpor pokja dalam rangka pembelian kursi posyandu

Hari/tanggal : Jumat 20/11/2015

No Nama Jabatan Alamat Jumlah Tanda tangan

Jumlah
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
JL.PAHLAWAN NO.10 DESA KAERANGE

Daftar penerimaan transpor pokja dalam rangka pembelian kursi posyandu

Hari/tanggal : Jumat 20/11/2015

No Nama Jabatan Alamat Jumlah Tanda tangan

Jumlah
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Seratus lima puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya transpotrasi pokja dalam rangka pembelian kursi posyandu

Terbilang : Rp.150.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk kegiatan : Biaya pendistribusian kursi posyandu ke posyandu

Terbilang : Rp. 300.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
Laporan Keuangan Tahun Anggaran 2015

Kelompok Kerja Kesehatan Desa Palakka

Format B7 : Pengeluaran Per Kegiatan

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru Desa : Palakka

Kegiatan E : Musyawara Masyarakat Desa (MMD) Forum Desa Siaga Aktif
Jumlah
Tanggal Pengeluaran No. Ref. kwitansi Keterangan
(Rp)
(a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBD Desa
Biaya pembelian snack dalam rangka Musyawara
30-11-2015 250.000 01/E/11/2015
Masyarakat Desa (MMD)
Biaya transpor peserta Musyawarah Masyarakat
30-11-2015 800.000 02/E/11/2015
Desa (MMD)
Biaya insentif pemateri dalam rangka
30-11-2015 40.000 03/E/11/2015
Musyawarah masyarakat Desa (MMD)

Total 1.090.000
Pengeluaran dari Dana Swadaya Lainnya
Total

Mengetahui

Forum Desa Siaga

Ketua Bendahara

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk kegiatan : Biaya pembelian snack dalam rangka kegiatan Musyawarah
masyarakat Desa (MMD) Forum Desa Siaga Aktif

Terbilang : Rp. 250.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk kegiatan : Biaya transpor pemateri dalam rangka Musyawarah masyarakat
Desa (MMD) Forum Desa Siaga Aktif

Terbilang : Rp. 40.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Seratus empat puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya pengadaan ATK pokja

Terbilang : Rp. 140.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Seratus tiga Puluh Ribu Rupiah
Untuk kegiatan : Biaya snack dalam rangka Rapat koordinasi rakor I

Terbilang : Rp. 130.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Dua Ratus ribu Rupiah
Untuk kegiatan : Biaya transpor pokja dalam rangka rapat koordinasi rakor I

Terbilang : Rp. 200.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Enam juta enam ratus ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya pengadaan kursi posyandu

Terbilang : Rp. 6.600.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Seratus tiga puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya snack dalam rangka Rapat koordinasi rakor II

Terbilang : Rp. 130.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Dua ratus ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya Transpor pokja dalam rangka Rapat koordinasi rakor II

Terbilang : Rp. 200.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya snack dalam rangka Musyawarah masyarakat Desa

Terbilang : Rp. 250.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Delapan puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya dokumentasi kegiatan K3D TA 2015

Terbilang : Rp. 80.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 Kuitansi
No : Kode Rek : 2. 3. 2. 2
Tahun Anggaran 2015

Telah terima dari : Bendahara K3D Desa Palakka

Uang sebesar : Seratus delapan puluh ribu rupiah
Untuk kegiatan : Biaya pelaporan kegiatan

Terbilang : Rp. 180.000

Setuju di bayar Lunas di bayar Kaerange ................2015

Ketua K3D Desa Palakka Bendahara K3D Yang menerima

Hj.Hasbiana Salmawati
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Berkah Ilahi
Alamat : Kaerange

1. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1. Snack 26 Kotak 5.000 130.000
Jumlah 130.000

2. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12 (dua
belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
3. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
4. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasiba
Pekerjaan : Pengelola Berkah ilahi
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 snack 26

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

JUSMAN Mengetahui : HASIBA

Ketua K3D
 Hj. HASBIANA

Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Banyaknya Nama Barang Harga @Rp. Jumlah (Rp.)

26 Kotak Snack 5.000 130.000
Jumlah 130.000

Dengan Huruf : seratus tiga puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Berkah Ilahi
Alamat : Kaerange

6. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1. Snack 26 Kotak 5.000 130.000
Jumlah 130.000

7. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12 (dua
belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
8. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
9. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
10. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasiba
Pekerjaan : Pengelola Berkah ilahi
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 snack 26

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

JUSMAN Mengetahui : HASIBA

Ketua K3D
 Hj. HASBIANA

Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Banyaknya Nama Barang Harga @Rp. Jumlah (Rp.)

26 Kotak Snack 5.000 130.000
Jumlah 130.000

Dengan Huruf : seratus tiga puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Berkah Ilahi
Alamat : Kaerange

I. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1. Snack 50 Kotak 5.000 250.000
Jumlah 250.000

II. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12
(dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
III. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
IV. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
V. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasiba
Pekerjaan : Pengelola Berkah ilahi
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 snack 50

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

JUSMAN Mengetahui : HASIBA

Ketua K3D

Hj. HASBIANA
 Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Banyaknya Nama Barang Harga @Rp. Jumlah (Rp.)

50 Kotak Snack 5.000 250.000
Jumlah 250.000

Dengan Huruf : seratus tiga puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Resky utama
Alamat : Barru

I. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1. Kertas 2 Rim 42.000 84.000
2. Pulpen 1 Lusin 35.000 35.000
3. Spidol 2 buah 9.000 18.000
4. Penggaris 1 Buah 3.000 3.000
Jumlah 140.000

II. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12
(dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
III. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
IV. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
V. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasma
Pekerjaan : Resky Utama
Alamat : Barru
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1. Kertas 2 Rim
2. Pulpen 1 Lusin
3. Spidol 2 buah
4. Penggaris 1 Buah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Mengetahui :
Ketua K3D
JUSMAN HASIBA

Hj. HASBIANA
 Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Type/ Merk/ Harga (Rp.)

No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1. Kertas 2 Rim 42.000 84.000
2. Pulpen 1 Lusin 35.000 35.000
3. Spidol 2 buah 9.000 18.000
4. Penggaris 1 Buah 3.000 3.000
Jumlah 140.000

Dengan Huruf : seratus empat puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Resky utama
Alamat : Barru

I. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Dokumentasi 4 Rangkap 20.000 80.000
Jumlah 80.000

II. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12
(dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
III. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
IV. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
V. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasma
Pekerjaan : Resky Utama
Alamat : Barru
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 Dokumentasi 4 Rangkap

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Mengetahui :
Ketua K3D
JUSMAN HASIBA

Hj. HASBIANA

Tanggal
KEPADA YTH.
 Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Type/ Merk/ Harga (Rp.)

No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Dokumentasi 4 Rangkap 20.000 80.000
Jumlah 80.000

Dengan Huruf : Delapan puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Resky utama
Alamat : Barru

I. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Pelaporan 4 Paket 45.000 180.000
Jumlah 180.000

II. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12
(dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
III. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
IV. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
V. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Hasma
Pekerjaan : Resky Utama
Alamat : Barru
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 Pelaporan 4 Paket

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Mengetahui :
Ketua K3D
JUSMAN HASIBA

Hj. HASBIANA
 Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Type/ Merk/ Harga (Rp.)

No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Pelaporan 4 Paket 45.000 180.000
Jumlah 180.000

Dengan Huruf : seratus delapan puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN HASIBA
Laporan Keuangan Tahun anggaran 2015

FORMULIR C : Catatan Pembantu Pajak

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru Desa : Palakka

Titipan
No. Ref. Nilai objek Jumlah
Tanggal PPH PPN Keterangan
kuitansi kena pajak (Rp)
(a) (b) (c) (d) (e) (f)=(d)+(e) (g)

Jumlah titipan

Penyetoran
Jumlah
Tanggal No. Ref. kuitansi PPH PPN Keterangan
(Rp)
(h) (i) (j) (k) (l) (m)

Jumlah titipan
29 12/11/2015 Terima dana dari bendahara Desa 13.700.000
30 13/11/2015 Biaya pengadaan ATK pokja 140.000 01/GA/11/2015 13.560.000
31 14/11/2015 Biaya snack dalam rangka rapat koordinasi I 130.000 02/GA/11/2015 13.430.000
32 14/11/2015 Biaya transport pokja dalam rangka rapat koordinasi I 200.000 03/GA/11/2015 13.230.000
33 20/11/2015 Biaya pengadaan kursi posyandu 6.600.000 01/D/11/2015 6.630.000
34 20/11/2015 Biaya transport dalam rangka pembelian kursi 150.000 02/D/11/2015 6.480.000
posyandu
35 23/11/2015 Biaya pendistribusian kursi keposyandu 300.000 03/D/11/2015 6.180.000
36 24/11/2115 Biaya transport kader posyandu batu lapidde 2 Dusun 750.000 07/B/11/2015 5.430.000
Pange periode Juli-Desember 2015
37 24/11/2015 Biaya transport kader posyandu Batu Jajar Dusun 750.000 08/B/11/2015 4.680.000
Kaerange Periode Juli-Desember 2015
38. 25/11/2015 Biaya tranport kader posyandu batu putih dusun 750.000 09/B/11/2015 3.930.000
cenne periode juli-Desember 2015
39 25/11/2015 Biaya tranport kader posyandu batu tokkong dusun 750.000 10/B/11/2015 3.180.000
camming periode juli-Desember 2015
40 26/11/2015 Biaya tranport kader posyandu batu kromik dusun 750.000 11/B/11/2015 2.430.000
palakka periode juli-Desember 2015
41 26/11/2015 Biaya tranport kader posyandu batu lapidde 1 dusun 750.000 12/B/11/2015 1.680.000
pange periode juli-Desember 2015
42 28/11/2015 Biaya snack dalam rangka rapat koordinasi rakor II 130.000 04/GA/11/2015 1.550.000
43. 28/11/2015 Biaya transport pokja dalam rangka rapat koordinasi 200.000 05/GA/11/2015 1.350.000
rakor II
44 301/2015 Biaya snack dalam rangka musyawarah masyarakat 250.000 01/E/11/2015 1.100.000
desa
45 30/11/2015 Biaya transport dalam rangka musyawarah 800.000 02/E/11/2015 300.000
masyarakat desa
46 30/11/2015 Insentiv pemateri dalam rangka musyawarah 40.000 03/E/11/2015 260.000
masyarakat desa
47 05/12/2015 Biaya dokumentasi kegiatan K3D TA 2015 80.000 06/GA/12/2015 180.000
48 05/12/2015 Biaya laporan kegiatan 180.000 07/GA/12/2015 0
 Kaerange 1 Agustus 2015

Kepada
No. : Yth : Kepala Puskesmas
Lampiran : Palakka
Hal : Permohonan tenaga posyandu Di
Tempat

Dengan Terhormat

Sehubungan dengan kegiatan forum kelompok kerja kesehatan desa kapasitas derajat
kesehatan dasar masyarakat bersama ini kami memohon tenaga penyuluh yakni :
- Tenaga posyandu Asi esklusif
- Tenaga posyandu lansia

Adanya tempat dan waktu kegiatan yaitu :

1. Posyandu lapidde II tanggal 3 agustus 2015
2. Posyandu Batu jajar tanggal 7 agustus 2015
3. Posyandu Batu putih tanggal 7 agustus 2015
4. Posyandu Batu tokkong tanggal 17 agustus 2015
5. Posyandu Batu kromik tanggal 18 agustus 2015
6. Posyandu Batu lapidde II tanggal 20 agustus 2015

Demikian atas kerja sama di ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Ketua K3D

Hj.Hasbiana
 Kaerange

Kepada
No. : Yth : Para pengurus
Lampiran : K3D Desa palakka
Hal : Permohonan tenaga posyandu Masing-masing
Di
Tempat

Dengan hormat

Sehubungan dengan kelancaran program kegiatan K3D maka di pandang perlu di adakan
pertemuan yakni rakor internal yang insya Allah dilaksanakan pada :

Hari/tanggal :
Jam : 09:00
Tempat : Aula Kantor Desa Palakka

Demikian untuk di hadiri dan di laksanakan, atas segala partisipasinya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Ketua K3D

Hj.Hasbiana
 Kaerange

Kepada
No. : Yth : Pengurus Anggota
Lampiran : K3D
Hal : Undangan pertemuan internal Masing-masing
Di
Tempat

Dengan hormat

Sehubung dengan telah berlangsungnya kegiatan K3D, yang telah di laksanakan. Maka di
pandang perlu kembali kita melaksanakan pertemuan kembali untuk mengevaluasi yang telah di
laksanakan. Insya Allah, pada :

Hari/tanggal :
Jam : 09:00 WITA
Tempat : Aula kantor Desa Palakka

Demikian atas segala parhatian dan kerja sama di ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Ketua K3D

Hj.Hasbiana
 BUKU KAS UMUM
KELOMPOK JERJA KESEHATAN DESA
DESA PALAKKA 2015
Transaksi Jumlah
No Tanggal Kod. Rekening Uraian No. Bukti Pengeluaran Saldo
Penerimaan Pengeluaran KUmulatif
Terima dana ari Bendahara desa untuk kegiatan
1 01-jul-15 13.860.000 13.860.000
insentif dan pengadaan jamban keluarga
2 03-jul-15 2 3 2 2 Pembayaran transpor kader Posyandu batu lapidde 2 750.000 01/B/VII/2015 13.110.000
3 07-jul-15 Pembayaran transpor kader Posyandu batu Jajar 750.000 02/B/VII/2015 12.360.000
4 11-jul-15 Pembayaran transpor kader Posyandu batu Putih 750.000 03/B/VII/2015 11.610.000
5 15-jul-15 Pembayaran transpor kader Posyandu batu Tokking 750.000 04/B/VII/2015 10.860.000
6 18-juli-15 Pembayaran transpor kader Posyandu batu Kromik 750.000 05/B/VII/2015 10.110.000
7 20-jul-15 Pembayaran transpor kader Posyandu batu Lapidde 1 750.000 06/B/VII/2015 9.360.000
Belanja Modal Pembelian jamban keluarga untuk 12
8 27-jul-15 2 3 2 2 9.360.000 01/C/VII/2015
rumah tangga miskin
13.860.000 0
Terima dana dari bendahara Desa kegiatan
9 29-jul-2015 2 3 2 2 1.650.000 1.650.000
penyuluhan ASI Ekslusif dan Usila
Biaya snack dalam ranka penyuluhan ASI Eksklisif dan
10 03-Agust-15 175.000 01/A/VIII/2015 1.475.000
Usila di posyandu Batu Lapidde 2
Biaya tTasport Pokja dalam rangka Penyuluhan ASI
11 03-Agust-15 60.000 02/A/VIII/2015 1.415.000
eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Lapidde 2
Biaya Trasport Penyuluhan dalam rangka ASI eksklusif
12 03-Agust-15 40.000 03/A/VIII/2015 1.750.000
dan Usila di Posyandu Batu Lapidde 2
Biaya snack dalam rangka Penyuluhan ASI dan Usila di
13 07-Agust-15 175.000 04/A/VIII/2015 1.200.000
Posyandu Batu Jajar
Biaya Tranport Pokja dalam rangka Penyuluhan ASI
14 07-Agust-15 60.000 05/A/VIII/2015 1.140.000
Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Jajar
Biaya Transport Penyuluhan dalam rangka Penyuluhan
15 07-Agust-15 40.000 06/A/VIII/2015 1.100.000
ASI Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Jajar
16 11-Agust-15 Biaya Snack dalam rangka Penyuluhan ASI Eksklusif 175.000 07/A/VIII/2015 925.000
 dan Usila di Posyandu Batu Putih
Biaya Transport Pokja dalam rangka Penyuluhan ASI
17 11-Agust-15 60.000 08/A/VIII/2015 865.000
Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Putih
Biaya Transpor Penyuluhan dalam rangka Posyandu
18 11-Agust-15 40.000 09/A/VIII/2015 825.000
ASI Eksklusif dan di Posyandu Batu Putih
Biaya Snack dalam Rangka Penyuluhan ASI Eksklusif
19 15-Agust-15 175.000 07/A/VIII/2015 650.000
dan Usila di Posyandu Batu Tokkong
Biaya transport Pokja dalam Rangka Penyuluhan ASI
20 15-Agust-15 60.000 08/A/VIII/2015 590.000
Eksklusif dan Usila di Posyandu batu Tokkong
Biaya transport Penyuluhan dalam rangka penyuluhan
21 15-Agust-15 40.000 09/A/VIII/2015 550.000
Asi Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu tokkong
Biaya Snack dalam Rangka Penyuluhan ASI Eksklusif
22 18-Agust-15 175.000 07/A/VIII/2015 375.000
dan Usila di Posyandu Batu Kromik
Biaya Transport Pokja dalam rangka Penyuluhan ASI
23 18-Agust-15 60.000 08/A/VIII/2015 315.000
Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Kromik
Biaya transport Penyuluhan dalam rangka penyuluhan
24 18-Agust-15 40.000 09/A/VIII/2015 275.000
Asi Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Kromik
Biaya Snack dalam Rangka Penyuluhan ASI Eksklusif
25 20-Agust-15 175.000 07/A/VIII/2015 100.000
dan Usila di Posyandu Batu Lapidde 1
Biaya Transport Pokja dalam rangka Penyuluhan ASI
26 20-Agust-15 60.000 08/A/VIII/2015 40.000
Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Lapidde 1
Biaya transport Penyuluhan dalam rangka penyuluhan
27 20-Agust-15 40.000 09/A/VIII/2015 0
Asi Eksklusif dan Usila di Posyandu Batu Lapidde 1
15.510.000
 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

NOTA PESANAN
No:
Dari : TIM K3D Desa Palakka
Kepada : Sahabat Sport
Alamat : Barru

I. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/ bahan/ pekerjaan

sebagaimana tersebut di bawah ini :
Type/ Merk/ Harga (Rp.)
No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Dokumentasi 4 Rangkap 20.000 80.000
Jumlah 80.000

II. Penyerahan barang/ pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas dalam jangka waktu 12
(dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal,
III. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan Tim K3D Desa Palakka dengan
menggunakan pos anggaran pembinaan kesehatan masyarakat.
IV. Keterlambatan penyerahan barang/ bahan/ pekerjaan, saudara akan dikenakan denda
dengan ketentuan yang berlaku.
V. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Kaerange, / / 2015

Mengetahui : Yang Memesan

Ketua K3D Sekretaris K3D

Hj. HASBIANA JUSMAN

 KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA (K3D)
DESA PALAKKA KEC. BARRU KAB. BARRU
Jln. Pahlawan Dusun Kaerange

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG
No :
Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama :
Pekerjaan : Sahabat Sport
Alamat : Barru
Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)
2. Nama : Jusman
Pekerjaan : Sekretaris K3D
Alamat : Kaerange, Desa Palakka
Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang disebut bi bawah ini
kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut :
No Jenis Barang Yang dipesan Banyaknya Keterangan

1 Dokumentasi 4 Rangkap

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Mengetahui :
Ketua K3D
JUSMAN

Hj. HASBIANA
 Tanggal
KEPADA YTH.
Ketua K3D Desa
Palakka
FAKTUR No. di- Tempat
D/O. No

Type/ Merk/ Harga (Rp.)

No Uraian Jenis Barang
Ukuran Satuan Jumlah
1 Dokumentasi 4 Rangkap 20.000 80.000
Jumlah 80.000

Dengan Huruf : Delapan puluh ribu Rupiah

Yang Menerima Hormat Kami

JUSMAN
Laporan Keuangan Tahun 2015
Kelompok Kerja Kesehatan Desa PALAKKA Desa Palakka

FORMAT B7 : Pengeluaran Perkegiatan

Kabupaten : Barru Kecamatan : Barru
Kegiatan B : Insentip Kader
Jumlah
No.Ref
Tanggal Pengeluaran Keterangan
Kwitansi
(Rp)
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
03-jul-15 750.000 01/B/VII/2015
Lapidde 2 Dusun Pange Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu Jajar
07-Jul-15 750.000 02/B/VII/2015
Dusun Kaerange Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
11-jul-15 750.000 03/B/VII/2015
Putih Dusun Cenne Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
15-Jul-15 750.000 04/B/VII/2015
tokkong Dusun Camming Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
18-Jul-15 750.000 05/B/VII/2015
Kromik Dusun Palakka Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
20-Jul-15 750.000 06/B/VII/2015
Lapidde 1 Dusun pange Periode Jan-Juni 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
24-Nov-15 750.000 07/B/XI/2015
Lapidde 2 Dusun pange Periode Juli-Des 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu Jajar
24-Nov-15 750.000 08/B/XI/2015
Dusun Kaerange Periode Juli-Des 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
25-Nov-15 750.000 09/B/XI/2015
Putih Dusun Cenne Periode Juli-Des 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
25-Nov-15 750.000 10/B/XI/2015
tokkong Dusun Camming Periode Juli-Des 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
26-Nov-15 750.000 11/B/XI/2015
Kromik Dusun Palakka Periode Juli-Des 2015
Pembayaran transport Kader Posyandu Batu
26-Nov-15 750.000 12/B/XI/2015
Lapidde 1 Dusun pange Periode Juli-Des 2015