FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RS Family Medical Center

Nama Mahasiswa : Fiqih Vidiantoro Halim Tanda Tangan

Nim : 112015182

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.BA Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. AS Suku bangsa: Sunda
Tempat/tanggaI lahir: Bogor/12 Juni 1988 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga G2 P1A0
Alamat: Tanah Baru RT 005/002, Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 2 Maret 2016 Jam 18:45

Keluhan utama:
Seorang Ibu berusia 28 tahun dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 hari yang
lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dating ke dokte
Pasien datang ke dokter ingin mengetahui keadaan dan jenis kelamin janin di
kehamilan keduanya ini. Riwayat hari pertama haid terakhir pasien 17 April 2015 dan usia
saat menstruasi 15 tahun. Selama ini siklus menstruasi pasien 28 hari teratur, lama haid
rata-rata 4 sampai 5 hari dengan jumlah darah haid setara 3 sampai 4 kali penggantian
pembalut setiap harinya serta tidak ada keluhan yang dialami saat haid.

1
 Ini merupakan perkawinan pertama pasien yang telah berlangsung 5 tahun. Riwayat
kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan anak pertama dimasa lalu yaitu anak laki-laki
lahir dengan berat badan lahir 3100 gram, normal pervaginam ditolong oleh dokter ahli
kebidanan dengan umur kehamilan 38 sampai 39 minggu. Anak pertama pasien diberikan
ASI eksklusif sampai usia 2 tahun. Kondisi pasien selama dan beberapa hari setelah
persalinan dalam kondisi sehat.
Diusia kehamilan 24 minggu ini, pasien baru pertama kalinya memeriksakan
kehamilan ke Rumah Sakit FMC, sebelumnya pasien memeriksakan di rumah sakit lain.
Pasien tidak teratur memeriksakan kehamilannya, dan belum pernah melakukan USG.
Pasien pernah mengalami mual dan muntah diawal kehamilannya namun hal tersebut tidak
terlalu menggangu aktivitasnya. Pasien juga mengkonsumsi obat penambah darah diminum
1 kali sehari di malam hari. Obat tersebut didapatkan dari dokter sebelumnya. Satu minggu
terakhir pasien mengeluhkan keputihan. Pasien sudah membasuh kemaluannya dengan
sabun antiseptik yang dibeli sendiri, namun belum ada perubahan. Keputihan itu membuat
pasien tidak nyaman karena banyak, terasa becek, namun tidak gatal. Pasien belum
mendapat imunisasi tetanus toksoid, tidak ada riwayat alergi. Selama kehamilan pasien dan
suami tidak pernah melakukan perilaku buruk yang membahayakan kehamilannya.
Pasien tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit seperti kardiovaskular,
hipertensi, asma, epilepsi, TORCH, diabetes melitus, tuberkulosis, hepatitis, dan operasi.
Selama kehamilan ini pasien makan 3 kali sehari porsi sedang dengan komposisi 1 piring
nasi, 1 mangkuk sayur, 1 potong daging dan telur. Ibu tidak memiliki pantangan dalam
mengkonsumsi makanan, minum 8 gelas sehari dengan jenis air mineral dan 1 gelas susu di
pagi hari. Pasien cukup istirahat, disiang hari 1 jam dan malam hari tidur selama 8 jam.
Kehamilan pasien ini direncanakan dan diterima. Kehamilan ini mendapat dukungan dari
suami, orang tua, mertua, dan keluarga lain.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(- ) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

2
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki - Sakit tidak
diketahui
Kakek (dari ibu) Lupa Laki-laki - Sakit tidak
diketahui
Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Sehat -
Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Sehat -
Ayah 60 Laki-laki Sehat -
Ibu 58 perempuan Sehat -
Saudara 30 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

3
Haid
Haid terakhir: 16 Januari 2016.
Jumlah dan lamanya : mengganti pembalut 3- 4 kali dan lamanya 4 sampai 5 hari.
Menarche: 15 tahun, teratur, dan tidak nyeri
Taksiran partus: 23 Oktober 2016

Kehamilan
Kehamilan ke: dua
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada komplikasi
Abortus: tidak ada
Lain-lain: -

Persalinan
Persalinan ke I : lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan, tanpa komplikasi.

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-/-) Bengkak (-/-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
Tetap (-) Turun (-) Naik (-)

4
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 2 Maret 2016 , Jam 18.45
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 65 kg
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5° C
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

5
 Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Di bagian atas simpisis
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol
Suhu raba : Normotomi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat (-) Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat merata Edema: Tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada
Buah dada : Membesar dari ukuran normal

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)

6
 ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)
Jantung
Palpasi Ictus cordis : tidak dilakukan
Perkusi Batas Atas : tidak dilakukan
Batas Kiri : tidak dilakukan
Batas Kanan : tidak dilakukan
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Hepar, lien, balotement, bimanual tidak dilakukan
Tinggi fundus : Belum dapat ditentukan
Letak anak : Belum dilakukan karena usia kehamilan 6 minggu
Auskultasi :Belum dilakukan

Genitalia
Inspeksi: Tidak dilakukan

Colok vagina
Tidak teraba benjolan

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada

7
LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal : 2 Maret 2016
Darah
Hb : 12,5 g/dL
Ht : 40%
Leukosit : 6.200 /µL
Trombosit : 352.000/µL

RINGKASAN (RESUME)
Ny.Rt gestasi 24 minggu, G2P1A0 datang ke Rumah Sakit FMC untuk memeriksakan
kehamilannya. Pasien datang untuk mengetahui keadaan dan jenis kelamin janin, selain itu
Pasien mengeluhkan keputihan sejak 7 hari lalu namun tidak mengganggu aktivitas sehari-
hari. Dari pemeriksaan fisik terlihat pigmentasi diatas simpisis, tinggi fundus 3 jari di atas
pusat ballotemen negatif, punggung kiri, presentasi kepala, divergent. Kepala janin terletak di
Hodge I dengan DJJ 135x/menit teratur. Hasil USG janin tunggal, perempuan, ekstermitas
lengkap, kepala, jantung tidak ada kelainan, tulang belakang baik, air ketuban cukup. Hasil
pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :
G2P1A0, gravida 6 minggu, anak tunggal, janin hidup suspect abortus imminens.
Dasar diagnosis :
Pasien datang dengan perdarahan pada vagina sejak 1 hari yang lalu
Pemeriksaan yang dianjurkan :
Tes BHcG, Tes USG lanjutan
Rencana pengelolaan
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
- Pemantauan berkala terhadap Hb, ada perdarahan atau tidak.
- Diberikan Spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi
- Atau diberi tambahan hormone progesterone atau derivatnya unutk mencegah
terjadinya abortus.

8
Edukasi pasien
- Jaga kondisi tubuh , makanan sehat, olahraga ringan.
- Lakukan ANC 4 minggu sekali,
- Jika perdarahan, langsung ke rumah sakit atau bidan terdekat.
- Tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu

Prognosis :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Terapi
1. Infus IVRL (20 tetes/menit)
2. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam / IV
3. Ketorolac