BAB III

LAPORAN KASUS PSP

LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 32 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Meteorologi Raya

Tanggal masuk : 11 November 2017

Pukul : 19 : 40 WIB

NO.RM : 25-76-54

2. IdentitasSuami

Nama Suami : Tn. S

Umur : 37 Tahun

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Meteorologi Raya

 II. ANAMNESA

Ny.Y, 32 tahun, G2P1A0, Jawa, Islam, IRT, SMA, i/d Tn.S, 37 tahun,

Melayu, Islam, SMA, Wiraswata, Pasien datang ke VK dengan:

Keluhan Utama : Mules-mules.

Telaah : Pasien datang ke RSHM diantar oleh suaminya pada

tanggal 17-11-2017 pada pukul 19.40 WIB dengan
keluhan mules-mules, hal ini dialami Os sejak pukul
15.30 WIB, Riwayat keluar air-air (+) sejak tanggal 11-
11-2017 pukul 17.00 WIB. Riwayat demam (-). Riwayat
merokok (-). Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan
(-). Riwayat keluar jaringan dari kemaluan (-). Riwayat
trauma/jatuh (-). Riwayat bercampur dengan suami
beberapa hari ini (-), Riwayat Trauma (-), Riwayat perut
di kusuk (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT/RPO : -/-
HPHT : 04-02-2017
TTP : 11-11-2017
ANC :Bidan 1x
Sp.OG 2x

Perdarahan Ante partum :

Kapan mulai : (-) Perdarahan ke : (-)

Banyaknya : (-) Darah Beku : (-)

Rasa Nyeri : (-) Trauma : (-)

Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema : (-) Vertigo : (-)

Pening : (-) Gangguan visus: (-)

Mual : (-) Kejang – kejang : (-)

Muntah` : (-) Coma : (-)

Nyeri ulu hati : (-) Icterus : (-)

Ginekologik / Keluarga :

Menarche : 13 tahun Haid terakhir : 04-02-2017

Lama : 6-7hari TTP : 11-11-2017

Dysmenorrhea : (-) Hamil kembar : (-)

Flour albus : (-) Lain-lain : (-)

Perdarahan Post partum :

Retensio plasenta: (-) Kala : (-)

Placenta rest : (-) Banyaknya : (-)

Infus/transfusi : (-) Atonia uteri : (-)

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :

Kawin : 1 kali Umur Kawin : 20tahun

Berobat Mandul : (-)

Family Planning : (-)

RiwayatPersalinan:

1. G2P1A0, Anak 1 Perempuan, Aterm, 2500 gr, Psp, Bidan, Klinik bersalin,

Sehat, 7 th.
Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia : (-) Veneral disease : (-)

Hipertensi : (-) Penyakit jantung : (-)

PenyakitGinjal: (-) Trauma : (-)

Diabetes : (-) Operasi :(-)

Tuberkulosis : (-) Penyakit lain : (-)

Hasil Pemeriksaan Umum:

Berat Badan : 68 kg Nadi : 80x/i

Tinggi Badan : 152 cm Tek.darah :110/70mmHg
Type Badan : Sedang Suhu : 36,5ºC
Keadaan umum : Baik Pernapasan : 20x/i
Keadaan gizi : Cukup anemi : (-)
Kesadaran : Compos Mentis Icterus : (-)
Tenang/gelisah : Tenang Edema : (-)/(-)
Cor : Normal cyanosa : (-)
Pulmo : Normal dyspnoe : (-)
T.H.T : Normal refleks :Normal

Status Lokalis

Abdomen : Membesar asimetris

Tinggi fundus uteri : 3 Jari dibawah processus xhypoideus

Punggung : Kiri

Bagian terbawah : Kepala

Turunnya : 4/5

S.B.R : Dalam batas normal

Ring V. Bandl : Tidak ada

Lig.rotundum : Dalam batas normal

Meteorismus : Tidak

D.D.A : (+) 140 x/i

Formula Johnsoon : (32 cm – 12) x 155

Taksiran BB anak : 3040 gr

Osborn : Negatif

HIS : 2x40’’/10i

Gerak : (+)

Leopold

Leopold 1 : Teraba sensasi massa besar noduler, tinggi fundus uteri 3 jari di

bawah prosesus xipoideus (32cm ).

Leopold II : abdomen sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil dan abdomen

sebelah kiri teraba tahanan memanjang (letak punggung janin)

Leopold III : Teraba keras dan bundar (letak kepala)

Leopold IV : Masuk PAP 1 jari (4/5)

X – Ray Pelvimetri

Conj. Vera : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj. Transversa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj . Oblique : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ro Foto / Sinartembus

Thorax : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Abdomen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

C. Pemeriksaan Dalam

Tanggal : 11-10-2017

Jam : 21.00 WIB

Dokter/Bidan : Bidan

Indikasi : Inpartu

Pembukaan : 4 cm

Cervix : Anterior

Effacement : 40 %

Selaput Ketuban : (+)

Bagian Terbawah : Kepala

Posisinya : UUK

Turunnya : Hodge I

Promontorium : Tidak teraba

Lin.inominata : Teraba 2/3 anterior

Sacrum : Cekung

S.Ischiadica : Tidak menonjol

Arcus Pubis : Tumpul

Coccygeus : Mobile

Vagina : Dalam Batas Normal

Vulva : Dalam Batas Normal

Sarung Tangan: Lendir darah (+), air ketuban (-)

Meconium : (-)
Tanggal :18-11-2017

Jam : 00.00 WIB

Dokter/Bidan : PPDS

Indikasi : Inpartu

Pembukaan : 8 cm

Cervix : Axial

Effacement : 80%

Selaput Ketuban : (+)

Bagian Terbawah : Kepala

Posisinya : UUK

Turunnya : Hodge III

Promontorium : Tidak teraba

Lin.inominata : Teraba 2/3 anterior

Sacrum : Cekung

S.Ischiadica : Tidak menonjol

Arcus Pubis : Tumpul

Coccygeus : Mobile

Vagina : Dalam Batas Normal

Vulva : Dalam Batas Normal

Sarung Tangan: Lendir darah (+), air ketuban (-)

Meconium : (-)
Tanggal : 18-11-2017

Jam : 02.00 WIB

Dokter/Bidan : PPDS

Indikasi : Inpartu

Pembukaan : Lengkap (10 cm)

Cervix : Axial

Effacement : 100%

Selaput Ketuban : (-)

Bagian Terbawah : Kepala

Posisinya : UUK

Turunnya : Hodge 4

Promontorium : Tidak teraba

Lin.inominata : Teraba 2/3 anterior

Sacrum : Cekung

S.Ischiadica : Tidak menonjol

Arcus Pubis : Tumpul

Coccygeus : Mobile

Vagina : Dalam Batas Normal

Vulva : Dalam Batas Normal

SarungTangan : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Meconium : (-)
Diagnosa:
Second Gravida + Kehamilan dalam rahim 39 minggu + Janin Tunggal +

Presentasi Kepala + Anak Hidup + Inpartu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS (Tanggal11-10-2017)

Janin Tunggal, Persentasi Kepala, Anak Hidup

Fetal Movement (FM) : (+)

Fetal Heart Rate (FHR) : (+)

Biparietal Diameter (BPD) : 90,6 mm

Abdominal Circumference (AC) :331,1 mm

Femur Length (FL) : 74 mm

Amniotic Fluid Index : 5 cm

Plasenta Fundal Grade III

- Kesimpulan : KDR (38-39) mgg + PK + JT + AH

Hasil laboratorium tanggal 12-10-2017 pukul 09.15 WIB

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 12,6 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,1 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 9.600 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 36,0 36-47 %
Hitung trombosit 285.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
 MCV 85,4 80 – 96 fL
MCH 28,2 27 – 31 pg
MCHC 33,1 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 73 53–75 %
Limfosit 19 20–45 %
Monosit 6 4–8 %
LED 62 0-20 mm/jam

Kimia Klinik Satuan Nilai Rujukan

Glukosa Darah Sewaktu : 61 mg/dL < 140

Diagnosa:
Second Gravida + Kehamilan dalam rahim 39 minggu + Janin Tunggal +

Presentasi Kepala + Anak Hidup + Inpartu

Lapor Supervisor Dr. Taufik Mahdi, Sp. OG

Advice:

- IVFD RL 20 gtt/i
- Pantau Vital Sign
- Pantau DJJ, HIS, Pembukaan
 Ny. Y 32 thn 1 0
2
11-10-2017 20.00 WIB
15.30 WIB

   
 


U U J
O O O

x
x
02.30 lahir spontan
x

20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00

--
RL RL
20 gtt/i 20 gtt/i

   
 


36 36 37
 18/11/2017
Dewi






Tidak ada 

 200
 Tidak ada


2500
49






 

10

 10

  2

 Tidak ada

02.45 110/60 mmHg 80 x/i 2 jari BU Kuat Kosong +

2 jari BU Kosong
03.00 130/70 mmHg 72 x/i Kuat +
03.15 110/60 mmHg 2 jari BU Kosong
86 x/i Kuat +
2 jari BU
03.30 120/70 mmHg 74 x/i Kuat Kosong Tidak ada
76 x/i 1 jari BU
04.00 110/60 mmHg Kuat Kosong Tidak ada
04.30 72 x/i 1 jari BU
110/60 mmHg Kuat Kosong Tidak ada
Tidak ada
Jam 20.00 WIB S: Mulas-mulas R/ Awasi persalinan
O:
Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
Sensorium:Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 24x/menit
T : 36ºC

Abdomen:Membesar
asimetris

TFU :3 jari dibawah

Proseseus xipoideus,
kontraksi (+)

Punggung : Kiri

Bagian terbawah : Kepala

Turunnya : 4/5

VT : 4 cm

DJJ : (+) 140x/i

His : 2x20’’/10’

Gerak : (+)
Jam 21.00 WIB S: Mulas-mulas R/ Awasi Persalinan
O: Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
Sensorium:Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 24x/menit
T : 36 oC
His : 2x30 detik
DJJ : 140x/i
Jam 22.00 WIB S: Mulas-mulas P:
O: Awasi Persalinan
Sensorium: Compos Mentis Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,8 oC
His : 2x35 detik
DJJ : 150x/i
Jam 23.00 WIB S: Mulas-mulas P:
O: Awasi Persalinan
sensorium:ComposMentis Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
TD : 130/80 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,3 oC
His : 3x40 detik
DJJ : 150x/i

18-11-2017 S : mules-mules P:
O: Awasi Persalinan
Jam 00.00
Sensorium: Compos Mentis Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
TD : 130/80 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 24x/menit
T : 36oc

Abdomen: Membesar
asimetris

TFU : 3 jari dibawah

Proseseus xipoideus,
kontraksi (+)

Punggung : Kiri

Bagian terbawah : Kepala

Turunya : 3/5

VT : 8 cm

DJJ : (+) 142x/i

His : 4x40’’/10’
Gerak : (+)
Jam 01.00 S: Mules-mules P:
O: Awasi Persalinan
Sensorium: ComposMentis Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
TD : 120/80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36oC
His : 4x40 detik
DJJ : 150x/i
Jam 02.00 S : mules-mules P:
O: Tetesan IVFD RL 20 gtt/i
Sensorium: Compos Mentis R:
TD : 130/80 mmHg Pimpin kala II
HR : 98x/menit (Persalinan)
RR : 24x/menit
T : 36oc

Abdomen : Membesar
asimetris

TFU : 3 jari dibawah

Proseseus xipoideus,
kontraksi (+)

Punggung : Kiri

Bagian terbawah : Kepala

Turunya : 0/5

VT : 10 cm

DJJ : (+) 140x/i

His : 5x40’’/10’
Gerak: (+)

PERIHAL PERSALINAN

LAPORAN PSP

- Operator : Dr. Taufik Mahdi, Sp. OG

- Tanggal :18-11-2017
- Jam :02.00WIB

Langkah-langkah PSP :

1. Ibu di baringkan di meja Ginekologi dengan posisi Lititomi.

2. Lakukan pengosongan kandung kemih.
3. Lakukan pembersihan jalan lahir pada vagina meliputi labia mayor dan

labia minora.
4. Pada his yang adekuat tampak kepala bayi maju mundur, kemudian

menetap.
 5. Pada his berikutnya ibu dipimpin mengejan dan dengan sub oksiput

sebagai hipomoklion, lahir lah berturut-turut uuk, uub, dahi, dagu dan

seluruh kepala.
6. Terjadi putar paksi luar, dengan dipegang biparietal kepala di tarik

kebawah untuk menarik bahu depan dan kepala di tarik ke atas untuk

melahirkan bahu belakang, kemudian lahir seluruh tubuh.

7. Lahir bayi laki-laki dengan berat badan lahir 2500 gr, panjang bayi

lahir 49 cm, apgar skor 9/10, anus positif

8 Tali pusat diklem didua tempat dan digunting diantaranya, kandung

kemih dikosongkan dengan ptt di tunggu 5-10 menit, plasenta lahir

spontan dengan kesan lengkap.

9 Laserasi jalan lahir dilakukan repair dengan menggunakan chromic cat

gut no 2.0.
10 Evaluasi jalan lahir tidak ditemukan kelainan
11 Evaluasi perdarahan terkontrol, keadaan ibu post partum baik.

Terapi:

- IVFD RL + oksitosin 10 IU 20 gtt/menit

- Cefadroksil tab mg 500 3x1
- As. Mefenamat tab 3x1
- Methergin tab 3x1
- Neurodex tab 2x1

KALA IV POST PSP

 Kontraksi
Jam Nadi Tek.Darah Tinggi Fundus Uterus
Uterus

02.45 80x/i 110/60 mmhg Kuat 2 jari di bawah pusat

03.00 72x/i 130/70 mmhg Kuat 2 jari di bawah pusat

03.15 86x/i 110/60 mmhg Kuat 2 jari di bawah pusat

03.30 74x/i 120/70 mmhg Kuat 2 jari di bawah pusat

04.00 76x/i 110/60 mmhg Kuat 1 jari dibawah pusat

04.30 72x/i 110/60 mmhg Kuat 1 jari di bawah pusat

Tanggal 18 November 2017, jam 06.00 WIB

S : Luka heacting nyeri

O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 36,8ºC Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :1 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
P/V :-

BAK : (+),
 BAB : (-), flatus (+)

A: Post PSP + NH1

P: - Cefadroksil tab mg 500 3x1

- As. Mefenamat tab 3x1

- Methergintab 3x1

- Neurodex tab2x1

- Luka jahit kompres kasa betadine

Tanggal 19 November 2017, jam 06.00 WIB

S : -

O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 88 x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 37ºC Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :1 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
P/V :-

BAK : (+) Normal

BAB : (-) flatus (+)

A: Post PSP + NH2

P: - Cefadroksil tab mg 500 3x1

 - As. Mefenamat tab 3x1

- Methergintab 3x1

- Neurodex tab2x1

- Luka jahit kompres kasa betadine

Tanggal 14 Oktober 2017, jam 06.00 WIB

S : -

O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 88 x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 37ºC Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :1 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
P/V :-

BAK : (+) Normal

BAB : (-) flatus (+)

A: Post PSP + NH2

P: - Cefadroksil tab mg 500 3x1

- As. Mefenamat tab 3x1

- Methergintab 3x1

- Neurodex tab2x1

- Luka jahit kompres kasa betadine

R : PBJ