Menerima informasi
Penang Jwb/Pelaksana Menentukan standar
Upaya Kesehatan
Lingkungan baru
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Kepala Puskesmas menerima informasi bahwa
1. Penanggungjawab/PelaksanaUpaya Promkes akan
pindah/mutasi/pensiun?
Apakah Kepala Puskesmas menentukan
2.
Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes sesuai Standar?
Apakah Kepala Puskesmas memanggil Calon
3.
Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes?
Apakah Kepala Puskesmas memberitahu kepada Calon
Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes tentang
4.
penunjukkan sebagai Calon Penanggungjawab/Pelaksana Upaya
Promkes?
Apakah Kepala Puskesmas menugaskan Calon
5. Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes untuk melakukan
Orientasi?
Apakah Kepala Puskesmas menugaskan Calon
6. Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes untuk membuat
Rencana Kegiatan selama orientasi?
Apakah Calon Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes
7.
melaksanakan Kegiatan yang sudah direncanakan?
Apakah Calon Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes
8.
mencatat Kegiatan yang sudah dilaksanakan?
Apakah Calon Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes
9.
membuat Laporan Hasil Orientasi?
Apakah Calon Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes
10.
melaporkan Hasil Orientasi kepada Kepala Puskesmas?
Apakah Kepala Puskesmas melakukan Evaluasi terhadap
11.
pelaksanaan kegiatan orientasi?
Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Calon
12. Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes sebagai
Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes
Apakah Kepala Puskesmas membuat SK tentang Penetapan
13.
Penanggun gJawab/Pelaksana Upaya Promkes?
Apakah Kepala Tata Usaha memberikan SK tentang Penetapan
14 Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes kepada
Penanggungjawab/Pelaksana Upaya Promkes?
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)