SURVEY KEBUTUHAN DAN KEPUASAAN PELANGGAN

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mengagendakan jadwal pelaksanaan survey?
2. Apakah Petugas mengajukan jadwal pelaksanaan survey
kepada kepala puskesmas?
3. Apakah Kepala puskesmas menyetujui tanggal pelaksanaan
survey?
4. Apakah Petugas menyiapkan sarana dan prasarana yang akan
di gunakan dalam pelaksanaan survey?
5. Apakah Petugas menentukan sasaran yang akan diberikan
kuesioner?
6. Apakah Petugas menyebarkan / membagikan koesioner kepada
semua tim survey untuk dibagikan kepada sasaran?
7. Apakah Petugas menginformasikan cara pengisian kuesioner
pada tim survey?
8. Apakah Petugas dan tim survey menentukan waktu
pengumpulan data survey. Dalam 1 bulan di akhir
tahun?
9. Apakah Petugas (tim survey) menjelaskan cara pengisian
kuesioner kepada sasaran?
10. Apakah Petugas mengumpulkan kuesioner survey dari
sasaran?
11. Apakah Petugas melakukan validasi data survey?
12. Apakah Petugas melakukan identifikasi masalah?
13. Apakah Petugas memprioritaskan masalah?
14. Apakah Petugas membuat rencana pemecahan masalah?
15. Apakah Petugas membuat rencana tindak lanjut dari hasil
survey yang di sesuaikan dari temuan survey?
16. Apakah Petugas membuat kesimpulan hasil dari survey yang
dilaksanakan?
17. Apakah Petugas melaporkan hasil survey kepada kepala
puskesmas?
18. Apakah Kepala puskesmas menyampaikan hasil survey kepada
seluruh karyawan puskesmas untuk diketahui dan di
buat rencana kegiatan yang akan dating dan di tindak
lanjuti?
19. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pelaksanaan
survey?
CR : …………………………%.

1.1.1 EP 4
Sragi,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1.1.1 EP 4