Data Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nomor STR
Wahana
Universitas
: NUR ZAM ZAM
: 72.1.1.100.1.17.189327
: RSUD Syekh Yusup Gowa / GOWA
: Univ. Tadulako
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Berkelakuan baik;
4. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku;
5. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup)
yang telah saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan
program internsip;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan digugat menurut ketentuan hukum yang berlaku.

.........................................., .......................... 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )

Catatan : Segera cetak dengan cara mendownload berkas surat pernyataan ini dan upload
hasil scan atau foto berkas tersebut. Berkas asli harap disimpan sebagai bukti.