PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI II
Jl. Raya Kalijambe No. 728 Kec. Sragi Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. 0285-5750561 Email : puskesmas.sragi2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SRAGI II
NOMOR:800/001/A/SK/I/2018

TE NTAN G

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

DI PUSKESMAS SRAGI II

KEPALA PUSKESMAS SRAGI II ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan program kegiatan yang sistematis

dan terpadu untuk mendapatkan hasil kerja yang optimal oleh
Puskesmas Sragi II selama 1 ( satu ) tahun;
b. bahwa untuk Perencanaan Puskesmas perlu dibentuk tim Penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sragi II
tentang TIM Penyusunan Perencanaan Tahun 2018;
.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 17 tahun 2003, tentang keuangan Negara;
2. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004, tentang Perbendaharaan
Negara;
3. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung jawab Keuangan Negara ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
keuangan daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan
Uang Negara/ Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2005 tentang Standar
Akuntansi Pemerintah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indondesia
Nomor 4503)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi pemerintah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negara Nomor 31 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 21 Tahun
2011;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
11. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2008 tentang
Pedoman Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
 12. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/457 Tahun 2015 tentang
Penunjukan Pejabat Pengelola Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas se–Kabupaten Pekalongan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SRAGI II KABUPATEN
PEKALONGAN TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS DI PUSKESMAS SRAGI II;
KEDUA : Sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas
pokok dan tugas tambahan
1. Meyusun dokumen perencanaan ( RUK dan RPK )
Puskesmas Sragi II
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb :
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun sebelum
pembahasan musrenbang desa
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas Sragi II Kabupaten Pekalongan tentang
Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah sesuai dengan lampiran surat
keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 6 Januari 2018
Kepala Puskesmas Sragi II,

Casmudi,S.Kep.,M.M
 Lampiran
Keputusan Kepal Puskesmas Sragi II
Nomor : 800/001/A/SK/I/2018
Tanggal : 6 Januari 2018

DAFTAR NAMA TIM PENYUSUNAN PTP TAHUN 2018

PUSKESMAS SRAGI II KABUPATEN PEKALONAGAN

No NAMA JABATAN JABATAN DALAM

TIM
1 Casmudi,S.Kep.,M.M Kepala Puskesmas Penasihat
2 drg. Hermawan Udianta Dokter Gigi Ketua
3 Arifiana Dwi Kurniawati, AMK Perawat Anggota
4 Kusdiyanto,S.IP Ka Sub Bag TU Anggota
5 Sri Murni Staf Anggota
6 Fadilah, A.Md. Keb Bidan Anggota
7 Dr.Asit Widyastuti Dokter Umum Anggota
8 dr.Anita Dian Wisma Sari. Dokter Umum Anggota
9 Sri Latun, A.Md. Keb Bidan Anggota
10 Fatmawati, AMAK Laboratorium Anggota
11 Santi Mariyana, S. Kep.Ns Perawat Anggota
12 Risharwati, SST Koordinator Bidan Anggota
13 Windayani, AMd.Kl. Sanitarian Anggota
14 Suci Hartuti, A.Md. Keb Bidan Anggota
15 Aminudin Azis, AMK Perawat Anggota

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 6 Januari 2018
Kepala Puskesmas Sragi II,

Casmudi,S.Kep.,M.M.
A. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS
DI PUSKESMAS SRAGI II
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1. Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan 1. Menyusun profil dan laporan
RPK ) Puskesmas Sragi II tahunan Puskesmas Sragi II
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan 2. Menyusun SPM
sbb :
a. Proses Persiapan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun sebelum
pembahasan musrenbang desa

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 6 Januari 2018
Kepala Puskesmas Sragi II,

Casmudi,S.Kep.,M.M.
B. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. Agenda Rapat

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1. Pembukaan Moderator
2. Arahan Kepala Puskesmas Sragi II Kepala Puskesmas
atau Ketua Tim KetuaTim
3. Penyampaian Fokus Pembahasan Ketua Tim PTP Untuk fokus
a. Persiapan Lokakarya Penyusunan pembahasan bisa
RUK dipilih salah satu atau
b. Penjelasan tahapan-tahapan beberapa agenda
Perencanaan Tingkat Puskesmas tergantung alokasi
( Tahap Persiapan, Analisis Data, waktu yang tersedia
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK )
c. Evaluasi Progres Penyusunan
RUK
4. Pembahasan ( sesuai fokus Ketua Tim PTP
pembahasan diatas )
5. Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
Kesepakatan
6. Penutup Moderator

2. Lokakarya penyusunan RUK juga dicatat dalam buku notulensi Tim PTP ini.

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 6 Januari 2018
Kepala Puskesmas Sragi II,

CASMUDI, S.Kep.,M.M