KARTU PESERTA KB

NAMA PESERTA KB : NAMA PELANGGAN

NAMA SUAMI/ISTRI : NAMA SUAMI PELANGGAN / NAMA PELANGGAN

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : TANGGAL LAHIR PELANGGAN/UMUR PELANGGAN

ALAMAT PESERTA KB : ALAMAT TEMPAT TINGGAL PELANGGAN

TAHAPAN KS : STATUS KELUARGA SEJAHTERA

STATUS PESERTA JAMINAN : PESERTA JKN : APAKAH PELANGGAN MEMPUNYAI

KARTU JKN.

PENERIMA BANTUAN IURAN : PELANGGAN DAPAT DARI

PEMERINTAH

BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN : JKN MANDIRI

BUKAN PESERTA JKN : PELANGGAN UMUM

NOMOR SERI KARTU : NOMOR URUT PELANGGAN

NAMA FASKER KB : NAMA TEMPAT PELAYANAN

NOMOR KODE FASKES KB : NOMOR KODE TEMPAT PELAYANAN

PENANGGUNG JAWAB FASKES KB/PRAKTIK DOKTER/PRAKTIK BIDAN MANDIRI : PENANGGUNG

JAWAB TEMPAT PELAYANAN KB

METODE KONTRASEPSI : CARA YANG DIPAKAI PELANGGAN

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI : TGL/BLN/THN PERTAMA PEMASANGAN KONTRASEPSI

TGL/BLN/THN CABUT/DILEPAS (KHUSUS IMPLAN/IUD) : TANGGAL PENCABUTAN ALAT

KONTRASEPSI