A.

Komunikasi Dalam Tim Kesehatan dan Keperawatan

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien
dintara anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting dan
recording.
1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun
tulisan antara tim kesehatan, contoh :
a. Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja
pada shift berikutnya.
b. Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan
klien kepada perawat
c. Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil
pemeriksaan laboratorium untuk dimasukkan kedalam catatan medis
yang permanen (the permanent medical record)
2. Record (catatan), adalah pencatatan yang permanen yang
mendokumentasikan informasi yang relevan untuk manajemen perawatan
kesehatan klien. Contoh: pencatatan setelah tiap kunjungan klinik
mengenai proses perawatan klien.
Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim keperawatan
dan anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada
pendokumentasian perawatan ini merupakan laporan yang berkelanjutan
mengenai status kesehatan dan kebutuhan klienselama rawat inap. Proses
report (pelaporan) dapat berlangsung pada saat:
a. Diskusi diantara tim kesehatan lainnya;
Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali
informasi yang ada sehingga masalah dapat diidentifikasi dan
ditemukan penyelesaiannya
b. Konsultasi;
Merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang profesional
memberikan saran formal kepada yang lain mengenai perawatan
klien. Contoh perawat spesialis memberikan saran formal terapi
yang terbaik untuk mengontrol efek samping kemoterapi atau
 seorang dokter konsultasi kepada ahli gizi untuk memilih terapi diet
yang paling baik untuk kliennya
Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam
catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat
kesehatan dapat, mengambil manfaat dari informasi dan rencana
tindakan yang sesuai
B. Pedoman untuk Dokumentasi Pelaporan yang Baik
Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan
serius, maka akan timbul banyak masalah. Contoh: Ny. B Menderita penyakit
Diabetes melitus, dia harus belajar menyuntikan insulin sendiri sebelum
pulang kerumah. Perawat jaga siang lupa mencatat bahwa ia telah
mengajarkan metode penyuntikan insulin kepada Ny.B untuk belajar karena
proses pengajaran perawat siang tidak didokumentasikan. Akhirnya waktu
yang berharga terbuang, dan Ny.B frustasi karena perawat gagal mengetahui
dan memenuhi kebutuhannya.
Dari contoh diatas, menunjukan bahwa kualitas dokumentasi dan
pelaporan diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan
keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi dan pelaporan harus:
1. Fakta (fact)
Informasi tentang klien dan keperawatannya harus faktual. Catatan
(a record) harus bersifat deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat
lihat, dengar, rasa dan cium, (Abi Muhlisin, 2011).
Deskripsi obyektif merupakan informasi hasil observasi langsung
dan hasil pengukuran. Informasi yang aktual dapat memperkecil kesalahan
atau salah interpretasi.
Dalam membuat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan
kata seperti: kelihatannya,sepertinya atau nampaknya.
Perawat boleh menggunakan informasi subyektif hanya jika
didukung oleh fakta, contoh: klien berkata, “merasa sangat lemah, tidak
dapat melakukan apa-apa sendiri”. Kadang perawat berharap dapat
menambah data obyektif untuk untuk lebih mendeskripsikan, seperti
 menangis atau sulit tidur. Deskripsi,”klien terlihat depresi”, tidak boleh
dipakai jika tidak ada fakta yang mendukung.
2. Akurat/tepat (Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercayai oleh anggota tim
kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat:
“Pemasukan cairan 360 ml”, lebih baik dibanding dengan menuliskan
“Klien minum cukup air”
Untuk ketepatan dokumentasi/ pelaporan sebaiknya menggunakan:
a. Singakatan, simbol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua
anggota tim kesehatan.
b. Ejaan yang baku
c. Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya
d. Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain dan atau mengizinkan
orang lain membuat data untuknya.
e. Membubuhkan tanda tangan, nama jelas, dan gelar status serta waktu.
3. Lengkap (completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap, singkat
dan ringkas dan teliti.
4. Baru terjadi (currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi;
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan
c. Persiapan untuk diagnosa atau pembahasan
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status aktivitas rutin
seperti mandi, menggosok gigi tidak perlu dicatat
5. Terorganisasi (organization)
Data yang terorganisasi menggambarkan seluruh kebutuhan
perawatan klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan
dokter pada setiap kejadian.
6. Rahasia (confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan
rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi tesebut akan dirahasiakan.
hukum melindungi informasi tentang klien yang diperoleh melalui
pemeriksaan, observasi, dialog langsung atau melalui proses perawatan.
perawat tidak boleh mendiskusikan status klien dengan klien lain atau staf
yang tidak terlibat dalam perawatan klien tersebut. Hanya anggota staf
yang terlibat dalam perawatan yang memilikin izin untuk mengetahui
catatan. Perawat dan tenaga profesional kesehatan lainnya beralasan untuk
memperoleh data penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini
tidak mengganggu kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan
mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perawat bertanggung jawab
untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak memiliki kewenangan.