BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan gawat darurat merupakan bentuk pelayanan yang bertujuan
untuk menyelamatkan kehidupan penderita, mencegah kerusakan sebelum
tindakan/perawatan selanjutnya dan menyembuhkan penderita pada kondisi yang
berguna bagi kehidupan. Karena sifat pelayanan gawat darurat yang cepat dan
tepat, maka sering dimanfaatkan untuk memperoleh pelayanan pertolongan
pertama dan bahkan pelayanan rawat jalan bagi penderita dan keluarga yang
menginginkan pelayanan secara cepat.
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat.
Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan
sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun
mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan
sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan
panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka
mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus
dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan,
dan evaluasi. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi
oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan
asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Anak merupakan kelompok yang unik pada pelayanan gawat-darurat.
Kelompok ini mempunyai permasalahan dan peralatan gawat-daruratan yang
berbeda dari kelompok dewasa. Perbedaan ukuran dan fisiologi menyebabkan
diperlukannya pedekatan dan tata laksana yang berbeda. Mengevaluasi,
melakukan tindakan awal, melakukan triage dan transport pasien anak seringkali
menimbulkan stress tersendiri bagi dokter dan paramedik. Dalam melakukan

1
 penilaian anak dalam keadaan gawat-darurat, dibutuhkan pendekatan khusus agar
diperoleh data sebanyak-banyaknya dan mendekati ketepatan. Oleh karena itu
diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan yang bagus dalam
mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat pada anak untuk mengatasi
berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam
kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa
atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis akan membahas mengenai
asuhan keperawatan kegawatadaruratan pada anak dalam makalah yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pediatri”.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimanakah konsep triase pada anak?
1.2.2 Bagaimanakah pengkajian dalam kegawatdaruratan pediatric?
1.2.3 Bagaimanakah pemeriksaan diagnostic dan kolaborasi kegawatdaruratan
pediatric?
1.2.4 Apa sajakah diagnose keperawatan kegawatdaruratan pediatric?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui konsep triase pada anak
1.3.2 Untuk mengetahui pengkajian dalam kegawatdaruratan pediatric
1.3.3 Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostic dan kolaborasi
kegawatdaruratan pediatric
1.3.4 Untuk mengetahui diagnose keperawatan kegawatdaruratan pediatrik

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Triase Pada Anak

Kata triase (triage) berarti memilih. Jadi triase adalah proses skrining
secara cepat terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah sakit untuk
mengidentifikasi ke dalam salah satu kategori berikut:
 Dengan tanda kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS): memerlukan
penanganan kegawatdaruratan segera.
 Dengan tanda prioritas (PRIORITY SIGNS): harus diberikan prioritas
dalam antrean untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan
tanpa ada keterlambatan.
 Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas: merupakan kasus NON-
URGENT sehingga dapat menunggu sesuai gilirannya untuk mendapatkan
pemeriksaan dan pengobatan.
Periksa tanda kegawatdaruratan pediatric dalam 2 tahap:
 Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah segera
berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas
bantuan.
 Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar,
kejang, atau diare dengan dehidrasi berat.
Bila didapatkan tanda kegawatdaruratan:
 Panggil tenaga kesehatan profesional terlatih bila memungkinkan, tetapi
jangan menunda penanganan. Tetap tenang dan kerjakan dengan tenaga
kesehatan lain yang mungkin diperlukan untuk membantu memberikan
pertolongan, karena pada anak yang sakit berat seringkali memerlukan
beberapa tindakan pada waktu yang bersamaan. Tenaga kesehatan
profesional yang berpengalaman harus melanjutkan penilaian untuk
menentukan masalah yang mendasarinya dan membuat rencana
penatalaksanaannya.

3
  Lakukan pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darah lengkap, gula
darah, malaria). Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan golongan
darah dan cross-match bila anak mengalami syok, anemia berat, atau
perdarahan yang cukup banyak.
 Setelah memberikan pertolongan kegawatdaruratan, lanjutkan segera
dengan penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah yang
mendasarinya.
Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera (tanpa menunggu
giliran). Pindahkan anak ke depan antrean. Bila ada trauma atau masalah bedah
yang lain, segera cari pertolongan bedah.
Secara ringkas dapat dibuat bagan triage kegawatdaruratan pada anak
berikut ini

4
2.2 Pengkajian dalam kegawatdaruratan pediatric
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Dalam melakukan penilaian anak dalam keadaan gawat-darurat,
dibutuhkan pendekatan khusus agar diperoleh data sebanyak-banyaknya dan
mendekati ketepatan. Beberapa kekhususan yang diperhatikan antara lain:
 Teknik pendekatan sesuai tumbuh kembang anak
 Observasi awal. Salah satu metoda yang khusus dikembangkan untuk ini
dikenal dengan metoda segitiga penilaian pediatrik (PAT= Paediatric
Assessment Triangle). Teknik ini dikembangkan karena anak dapat
memperlihatkan sikap yang berbeda-beda sesuai taraf perkembangannya.
Dengan teknik ini pemeriksa dapat menilai berat ringannya kondisi anak
dengan cepat.

5
  Penilaian tanda vital yang dikenal dengan metoda ABCDE. Karena
perbedaan anatomi dan fisiologi, teknik pemeriksaan dan nilai normal
pada anak dapat berbeda untuk setiap kelompok usia.
 Memutuskan untuk tindakan selanjutnya dengan cepat, sesuai tingkat
kegawatan
 Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setelah kondisi vital stabil

Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu :

pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat
darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk
mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah
selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer meliputi : A:
Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol
servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan
agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai
kontrol perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E: Exposure,
control lingkungan (Holder, 2002).
Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang
mengancam nyawa pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai
dengan prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam
tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik) difokuskan pada Airway
Breathing Circulation (ABC). Karena kondisi kekurangan oksigen merupakan
penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapat diakibatkan karena masalah
sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari gangguan sistem tubuh
yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh dengan cepat ke dalam
kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera. Apabila terjadi
kekurangan oksigen 6-8 menit akan menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih
dari 10 menit akan menyebabkan kematian. Oleh karena itu pengkajian primer
pada penderita gawat darurat penting dilakukan secara efektif dan efisien
(Mancini, 2011).
Pengkajian sekunder membahas mengenai proses anamnesis riwayat
kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga dan

6
pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai perubahan bentuk, luka dan cedera
yang dialami pasien anak. Pengkajian ini hanya dilakukan setelah kondisi pasien
mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai
membaik.
1. Pengkajian Primer
a. Segitiga penilaian pediatrik (PAT: Pediatric Assessmen Triangle)
Teknik penilaian ini dilakukan tanpa memegang anak. Dengan melihat
dan mendengar, pemeriksa dapat mendapatkan kesan akan kegawatan
anak. Tiga komponen PAT adalah:
1) Penampilan anak
Penampilan anak seringkali merupakan cerminan kecukupan
ventilasi dan oksigenasi otak. Namun demikian beberapa keadaan lain
dapat pula mempengaruhi penampilan anak seperti hipoglikemi,
keracunan, infeksi otak, perdarahan atau edema otak atau juga
penyakit kronik pada susunan saraf pusat.
Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala. Metoda
‘TICLES’ meliputi penilaian tonus (T= tone), interaktisi (I=
interactiveness), konsolabilitas (C= consolability), cara melihat (L=
look/gaze) dan berbicara atau menangis (S= speech/cry).
Tabel 1. Penilaian dengan metoda ‘Ticles’ (TICLS)
Karakteristik Hal yang dinilai
Tone Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan
dengan kuat? Apakah tonus ototnya baik atau lumpuh?
Interactivenes Bagaimana kesadarannya? Apakah suara
s mempengaruhinya? Apakah ia mau bermain dengan
mainan atau alat pemeriksaan? Apakah anak tidak
bersemangat saat berinteraksi dengan orang tua/
pengasuh?
Consolabillity Apakah ia dapat ditenangkan orang tua atau pengasuh
atau pemeriksa? Apakah anak menangis terus atau
tampak agitasi sekalipun dilakukan pendekatan yang
lembut?
Look/Gaze Apakah ia dapat memfokuskan penglihatan? Apakah
pandangannya kosong?

7
 Speech/Cry Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat?
Apakah suaranya lemah?

2) Upaya napas
Upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi gangguan oksigenasi
dan ventilasi. Karakteristik hal yang dinilai adalah :
 Suara napas yang tidak normal
 Posisi tubuh yang khas
 Retraksi
 Cuping hidung
Tabel 2. Penilaian Upaya Napas
Karakteristik Hal yang dinilai
Suara napas yang tidak normal Mengorok, parau, stridor, merintih, menangis
Posisi tubuh yang tidak normal Sniffing, tripoding, menolak berbaring, head
bobbing
Retraksi Supraklavikula, interkosta, subternal
Cuping hidung Napas cuping hidung

3) Sirkulasi kulit
Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke
organ vital. Hal yang dinilai (tabel 5):
 Pucat
 Mottling
 Sianosis
Tabel 3. Penilaian Sirkulasi Kulit
Karakteristik Hal yang dinilai
Pucat Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena kurangnya
aliran darah ke darah tersebut
Mottling Kulit berbecak kebiruan akbiat vasokontriksi
Sianosis Kulit dan mukosa tampak biru

Penilaian ketiga hal ini, tanpa menyentuh anak, telah dapat memberikan
gambaran kasar tentang kegawatan anak dengan cepat. Secara ringkas
penggunaan PAT dapat dilihat pada gambar dibawah.
Gawat Napas

Penampilan (N) Upaya napas 

8
 Sirkulasi kulit (N)

Gagal Napas

Penampilan  Upaya napas /

Sirkulasi kulit N/

Syok

Penampilan  Upaya napas (N)

Sirkulasi kulit 

Gangguan metabolik, gangguan primer susunan syaraf pusat atau intoksikasi

Penampilan  Upaya napas (N)

Sirkulasi kulit (N)

Gambar 1. Metoda PAT

b. Metode ‘ABCDE’
Teknik ini dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada anak. Komponen
pemeriksaan:
1) Airway (Jalan Napas)
Sekalipun dengan teknik ‘PAT’ telah diketahui adanya obstruksi jalan
napas, namun derajat obstruksi perlu lebih terinci, antara lain untuk
tindakan resusitasi. Menilai jalan napas (airway) pada anak dengan
kesadaran menurun dilakukan dengan teknik ‘look, listen, feel’ yaitu
membuka jalan napas dengan posisi sniffing, lalu melihat pengembangan

9
 dada sambil mendengar suara napas dan merasakan udara yang keluar dari
hidung/mulut (gambar 2).

Penilaian jalan napas diekspresikan sebagai:

 Jalan napas bebas
 Jalan napas masih dapat dipertahankan
 Jalan napas harus dipertahankan dengan intubasi
 Obstruksi total jalan napas

Gambar 2. Teknik ‘look, listen, feel’

2) Breathing (kinerja napas)

Kinerja napas dinilai dengan menghitung frekuensi napas, menilai
upaya napas dan penampilan anak. Sesuai tingkat tumbuh kembang anak,
frekuensi normal berbeda-beda dengan perubahan usia (tabel 4). Frekuensi
napas juga dipengaruhi oleh berbagai keadaan. Pernapasan yang cepat
dapat terjadi pada demam, nyeri, ketakutan / kecemasan, atau emosi yang
meningkat. Pernapasan yang lambat dapat terjadi pada anak yang
kelelahan akibat gawat napas yang tidak segera ditolong. Karena itu dalam
menilai upaya napas perlu diperhatikan nilai ekstrim. Frekuensi napas di
atas 60 kali/menit untuk semua usia, apalagi disertai retraksi dan kesadaran
menurun sangat mungkin menandakan gagal napas. Freksuensi napas
kurang dari 20 kali/menit untuk anak di bawah 6 tahun dan 15 kali/menit
untuk anak kurang dari 15 tahun juga harus mendapat perhatian khusus.
Tabel 4. Frekuensi Pernapasan Normal Sesuai Usia
Usia Rentang Normal (x/mnt) Rata-rata Normal (x/mnt)
Bayi baru lahir 30 – 50 40

10
1 tahun 20 – 40 30
3 tahun 20 – 30 25
6 tahun 16 – 22 19
14 tahun 14 – 20 17
Dewasa 12 – 20 18
Sumber : DeLaune dkk (2002) dalam Oda Debora (2017)

Penilaian upaya napas dilakukan dengan melihat, mendengar, juga

menggunakan stetoskop dan alat pulse-oxymetry bila ada. Interpretasi
suara napas abnormal dapat dilihat dalam tabel 5.

Tabel 5. Interprestasi suara napas abnormal

Suara Penyebab Contoh Diagnosis
Stridor Obstruksi jalan napas atas Croup, benda asing, abses
retrofarings
Meningitis Obstruksi jalan napas Asthma, benda asing,
bawah bronkiolitis
Merintih (grunting) Oksigenasi tidak adekuat Kontusi paru, pneumonia,
pada ekspirasi tenggelam, IRDS
Ronkhi basah pada Cairan lendir atau darah Pneumonia, kontusi paru
inspirasi dalam jalan napas
Suara napas tidak  Obstruksi jalan napas  Benda asing asthma
ada dengan upaya total berat, pneumotoraks,
napas yang hemotoraks
 Efusi pleura, pneumonia,
meningkat  Gangguan transmisi
pneumotoraks
suara

Pulseoxymetry merupakan alat sederhana untuk menilai kinerja napas.

Pembacaan di atas saturasi 94% secara kasar dapat menunjukkan
kecukupan oksigenasi. Pembacaan di bawah 90% pada anak dengan
oksigen 100% dapat menunjukkan bahwa anak memerlukan ventilator.
Interpretasi pulseoxymetry harus dilakukan bersama dengan penilaian
upaya napas, frekuensi napas dan penampilan anak. Anak dengan
gangguan napas kadang-kadang masih dapat mempertahankan kadar
oksigen darah dengan work of breathing yang meningkat. Sementara anak

11
 dengan kelainan jantung bawaan biru dapat menunjukkan saaturasi yang
rendah tanpa distress napas.

3) Circulation (sirkulasi)
Penilaian sirkulasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung, perfusi
organ dan tekanan darah.
Denyut jantung normal sesuai usia dapat dilihat dalam tabel 6. Takikardi
dapat merupakan tanda awal hipoksia atau perfusi yang buruk. Namun dapat
juga terjadi pada demam, nyeri, ketakutan, dn emosi yang meningkat.
Bradikardi dapat memerikan indikasi hipoksia atau iskemia.
Perfusi organ dapat dinilai dengan menilai denyut nadi perifer, capillary
refill time dan tingkat kesadaran. Produksi urine juga merupakan indikator
yang baik, namun biasanya kurang diperhatikan orang tua. Perhatikan kualitas
nadi. Bila nadi brakial kuat, biasanya anak tidak mengalami hipotensi. Bila
denyut nadi perifer tidak teraba, cobalah meraba di femoral atau karotis.
Tidak adanya denyut nadi sentral merupakan indikasi untuk segera dilakukan
tindakan pijat jantung. Capillary refill time normal kurang dari 2-3 detik.
Namun demikian capillary refill time dipengaruhi juga oleh faktor
lingkungan, misalnya suhu udara yang dingin.
Tabel 6. Rentang Normal Hasil Pengukuran Nadi
Usia Frekuensi Denyut Nadi per Menit
Bayi (0 – 1 tahun ) 120 – 160
Toddler (1 – 4 tahun) 90 – 140
Prasekolah (5 - <6 tahun) 80 – 110
Usia sekolah (6 - <18 tahun) 75 – 100
Remaja (10 – 18 tahun) 60 – 90
Dewasa (>18 tahun) 60 – 100
Sumber : DeLaune dkk (2002) dalam Oda Debora (2017)

Tekanan darah dipengaruhi ukuran manset. Lebar manset yang benar adalah
duapertiga panjang lengan atas. Pemeriksaan tekanan darah membutuhkan kooperasi
anak. Tekanan darah tinggi pada anak yang tidak berkooperasi baik mungkin dapat
menyesatkan. Namun tekanan darah rendah menandakan syok. Formula tekanan
darah sistolik terendah:

Tekanan Sistolik minimal= 70 + 2 x umur (dalam tahun)

12
4) Disability (status neurologik)
Evaluasi neurologik meliputi fungsi korteks dan batang otak. Fungsi
korteks dinilai dengan skala ‘AVPU’ (tabel 7). Anak dengan penurunan skala
AVPU pasti disertai kelainan penampilan pada skala PAT. Anak dengan sakit
atau cedera sedang dapat mengalami gangguan penampilan pada skala PAT,
namun mempunyai skala AVPU pada tingkat A (A= Alert).
Tabel 7. Skala ‘AVPU’
Katagori Rangsang Tipe respon Reaksi
‘Alert’ Lingkungan Sesuai Interaksi normal untuk
normal tingkat usia
‘Verbal’ Perintah  Sesuai  Bereaksi terhadap nama
 Tidak sesuai  Tidak spesifik/ bingung
sederhana atau
rangsang suara
‘Pain’ Nyeri  Sesuai  Menghindar rangsang
 Tidak  Mengeluarkan suara
sesuai tanpa tujuan atau dapat
melokali-sasi nyeri
 Patologis
 Posture
‘Unresponsive Tak ada respon yang dapat dilihat terhadap semua rangsang
’

Skala lain yang banyak digunakan untuk menilai fungsi korteks adalah
skala koma Glasgow. Penggunaan skala koma Glasgow untuk pasien gawat di
lapangan seringkali di anggap tidak praktis dan kontroversial.
Untuk mengevaluasi fungsi batang otak dilakukan pemeriksaan pola
napas sentral, postur tubuh (dekortikasi/deserebrasi/flacid), pupil dan
reaksinya terhadap cahaya serta evaluasi syaraf kranial lain. Refleks pupil
dapat menjadi tidak normal akibat hipoksia, obat-obatan, kejang atau herniasi
batang otak.
Penilaian lebih lanjut dilakukan atas gerakan motorik. Perhatikan
gerakan-gerakan asimetrik, kejang, posture atau flasiditas. Pemeriksaan
neurologis lebih lengkap dilakukan pada tahap pemeriksaan tambahan.
5) Exposure (paparan)

13
 Untuk melengkapi perlu juga dinilai hal lain yang dapat langsung terlihat,
contoh: ruam akibat morbili, hematoma akibat trauma, dan sebagainya.
Ketika melakukan pemeriksaan jagalah agar anak (terutama bayi) tidak
kedinginan.
c. Memutuskan untuk tindakan selanjutnya
Setelah melengkapi tahap ‘PAT’ dan ‘ABCDE’, sekaligus resusitasi bila
dibutuhkan, petugas medis harus memutuskan tindakan selanjutnya yang meliputi:
 Meneruskan resusitasi
 Melakukan pemeriksaan / pemantauan lebih lanjut
 Merujuk
Proses ini amat tergantung pada kemampuan petugas, fasilitas yang ada
dan sistim penanggulangan kegawatan medis setempat. Bila fasilitas terbatas,
lebih baik untuk cepat melakukan rujukan untuk anak berisiko, antara lain:
 Cedera berat
 Riwayat penyakit berat (contoh: serangan asma yang berat yang tidak
memberikan respon adekuat terhadap pengobatan)
 Kelainan fisiologi yang terdekteksi pada pengamatan awal
 Kelainan anatomis yang dapat memberikan akibat fatal
 Nyeri hebat

2. Pengkajian Sekunder
Membahas mengenai proses anamnesis riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga dan pemeriksaan fisik
head to toe untuk menilai perubahan bentuk, luka dan cedera yang dialami.
Pada pemeriksaan umum meliputi kesan keadaan sakit, kesadaran serta status
gizi anak.
a. Kesan keadaan sakit
 Apakah penderita tampak sakit ringan, sedang atau berat ?
 Sakit ringan atau sehat penderita tersenyum, tertawa, bicara
 Sakit lebih serius menangis terus menerus
 Sakit berat pasif, tidak/sedikit bergerak
b. Status Gizi/Nutrisi
Inspeksi
 Postur tubuh tampak kurus /gemuk

14
  Tanda tanda lain yaitu hidrosefalus, edema, anemia
 Tanda defisiensi vitamin A, xerosis vit A, bercak Bitot
Palpasi
 Lemak subkutan : Dengan cubit tebal kulit
 Keadaan otot : Eutrofi/atrofi/hipotrofi/hipertrofi
Dilengkapi Dengan Data Anthropometri
Berat badan, tinggi badan, rasio berat badan terhadap tinggi badan Lingkar
lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut
c. Pemeriksaan fisik berdasarkan system organ
1) Thorax – paru
Kebanyakan bayi dan toddler berobat karena infeksi saluran nafas bagian
atas. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk, pilek, nafas berbunyi,
nafas cepat, sesak, sianosis. Keluhan sebaiknya ditulis secara berurutan.
Misal : batuk 4 hari, susah makan 2 hari, panas 2 hari, nafas bunyi 2 hari,
sesak 1 hari.
Inspeksi :
 Tampak gelisah? Sesak? Susah bernafas?
 Posisi penderita
 Gerakan dada
 Bentuk dada
 Tipe pernafasan
 Frekwensi nafas – dangkal/dalam
 Pernafasan cuping hidung
 Sianosis
 Jari tabuh
 Petekiae pada muka, leher
Palpasi :
 Posisi trakhea
 Pergerakan dada kanan dan kiri
 Fremitus suara
Perkusi :

15
 Pada bayi dan toddler jarang dilakukan perkusi, pada anak lebih besar
dapat dilakukan
Auskultasi :
 Suara nafas normal pada bayi adalah bronkhovesikuler
 Suara nafas normal pada anak besar vesikuler
 Suara tambahan :
- Wheezing
- Stridor
- Ronki basah halus / basah kasar
2) Thorax – Kardiovaskuler
 Cara pemeriksaan kardiovaskuler dimulai dari perifer baru ke jantung
 Cari sianosis, jari tabuh, kesukaran bernafas, anemia/polisitemia
Nadi :
 Periksa volume, dengan ujung jari pada daerah arteria radialis
 Frekwensi, tergantung umur, temperatur, gelisah,cemas, olahraga
harga normal frekwensi jantung pada saat istirahat

Frekuensi jantung dalam keadaan normal

RATA RATA BATAS ATAS FREK

UMUR
FREK/MENIT NORMAL
0-6 BULAN 140 160
6-12 BULAN 130 150
1-2 TAHUN 110 130
2-6 TAHUN 100 120
6-10 TAHUN 95 110
10-14 TAHUN 85 100

Tekanan darah
Jangan dilakukan pada bayi dan membutuhkan kesabaran
Pemeriksaan jantung
Inspeksi :
 Mencari adanya penonjolan prekordial (precordial bulge).
 Mencari adanya denyutan ventrikel.

16
  Penonjolan prekordial akan menyebabkan sternum dan kosta
akan menonjol kedepan dan bentuk dada lebih cembung.
 Denyutan ventrikel kanan akan tampak pada daerah
xiposternum.
 Denyutan ventrikel kiri tampak didaerah apek, sering tampak
pada anak yang kurus, hiperdinamik sirkulasi oleh karena panas,
gelisah dan pada anak dengan pembesaran ventrikel kiri.

Palpasi :
Palpasi jantung untuk mengetahui adanya pembesaran ventrikel dan
mengetahui adanya murmur yang bila teraba disebut thrill.
- Pembesaran ventrikel kanan
Mempergunakan ujung – ujung jari, palpasi didaerah interkosta 2-3-
sepanjang batas sternum kiri
Pembesaran ventrikel kanan disebut kuat angkat yang teraba
biasanya suara pertama (sistolik), kadang – kadang juga suara kedua
(diastolic) dan suara ketiga waktu terjadi pengisian jantung.
- Pembesaran ventrikel kiri
• Pada bayi dan toddler, pembesaran ventrikel kiri teraba di
interkosta kiri, digaris pertengahan klavikula.
• Pada anak prasekolah, pembesaran ventrikel kiri/denyutan apek
teraba di interkosta /5 kiri, digaris pertengahan klavikula
• Pembesaran ventrikel kiri, teraba denyutan yang merata kuat
dan adanya perpindahan posisi apek.
Thrill pada palpasi menunjukkan adanya kelainan patologis.
Thrill pada suprasternal  koaorta atau stenosis aorta.
Perkusi :
Jarang dilakukan dan kurang banyak membantu pada pemeriksaan
diagnostic fisik.
Auskultasi :
o Usahakan anak tidak menangis
o Gunakan diafragma maupun bell dari stetoskop

17
o Posisi anak berbaring dan duduk
o Catat bila terdapat variasi suara jantung waktu bernafas
- Suara satu paling baik terdengar didaerah apek
mempergunakan bell, suara dua didaerah basal.
- Pada bayi suara satu terdengar lebih keras dari suara dua
- Pada karditis suara satu terdengar lebih lemah
Murmur :
Pemeriksaan murmur pada anak
- Dengarkan semua murmur
- Bedakan apakah murmur yang sebenarnya dan murmur innocent

Ada 6 grade murmur :

Grade 1 : terdengar samar – samar, innocent
Grade 2 : terdengar halus, bervariasi, biasanya innocent
Grade 3 : mudah di dengar,tidak ada thrill
Grade 4 : keras, terdapat thrill
Grade 5 : seperti suara kereta api, terdapat thrill
Grade 6 : sangat keras dan terdapat thrill

Murmur innocent :
- Pertengahan sistolik
- Terdengar samar – samar (grade 1-3)
- Lokasi tertentu
- Tidak menyebar
- Mempunyai fibrasi
- Tidak ada hubungannya dengan penyakit jantung
Murmur yang sebenarnya :
- Pansistolik
- Menyebar ke seluruh precordium
- Suara lembut sampai keras
- Biasanya ada thrill
- Biasanya disertai dengan pembesaran ventrikel

18
 - Kadang ada murmur diastolic
3) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :
 Abdomen pada toddler dan anak anak biasanya tampak buncit.
 Tipe pernafasan pada anak biasanya abdominal
 Dalam keadaan normal dapat terlihat otot rektus, pembuluh darah
vena.
 Pada anak yang kurus kontur dari usus dapat terlihat.

Distensi abdomen biasanya oleh Karena gas. Dengan melakukan

perkusi dapat dibedakan antara masa solid kistik atau gas
Distensi abdomen kemungkinan penyebab :
- Fat
- Cairan
- Feses
- Flatus
- Pembesaran organ
- Hipertrofi otot
- Lordosis yang berlebihan

Palpasi :
Yang harus diperhatikan :
 Anak harus relak perlu kesabaran, skill
 Usahakan tangan hangat
 Usahakan anak jangan menangis
 Palpasi kadang dilakukan waktu anak
merangkak atau posisi berdiri

Tujuan palpasi abdomen :

- Memeriksa apakah abdomen normal

19
 - Apakah ada pembesaran organ
- Mencari masa yang abnormal atau adanya cairan

Memeriksa lien :
 Pemeriksaan lien dilakukan pada abdomen kwadran kiri atas.
 Normal lien teraba 1 2 cm dibawah batas kosta, teraba lunak dan
 Dapat diraba waktu inspirasi.Pemeriksaan dilakukan dengan
meletakkan.
 Tangan kanan secara lembut diatas abdomen kwadran kiri atas, dan
 Tangan kiri diletakkan dibawahnya dan selanjutnya dilakukan
palpasi.

Pembesaran lien :
o Bergerak waktu bernafas
o Terdengar redup waktu perkusi
o Terdapat cekungan
o Pembesaran diukur dalam sentimeter dari batas kosta
o Pembesaran lien kronik biasanya teraba keras
o Lien membesar kearah tengah, ke umbilikus atau kebawah kearah fosa
iliaka

4) Pemeriksaan hati
 Hati merupakan organ terbesar pada bayi
 Pada anak umur 2-3 tahun, normal teraba 1-2 cm dibawah batas kosta
sebelah kanan.
 Pembesaran hati mudah dipalpasi pada bayi dan anak, bagian tepi
biasanya lunak dan bergerak waktu bernafas. Mengukur besar hati
dengan ukuran sentimeter, bukan jari.
20
  Palpasi dilakukan didaerah kwadran kanan atas dari abdomen.
 Pada penderita dengan bronchiolitis, hati akan tertekan kebawah oleh
karena diafragme mendatar.
5) Pemeriksaan telinga, hidung, mulut, tenggorokan
Telinga :
 Yang diperiksa adalah daun telinga, lubang telinga serta membran
timpani
 Adakah kelainan kongenital misalnya adanya low set ear, down
sindrom, infeksi
 Pemeriksaan mempergunakan otoskopi

Hidung :
Adakah pernafasan cuping hidung, nasolabial, keluar masuk udara
lubang hidung, sekret dan benda asing
Mulut :
Meliputi bibir, gigi, mukosa, lidah, tonsil dan faring
6) Pemeriksaan neurologis
a) Tanda rangsang meningeal kaku kuduk
- Pasien berbaring terlentang
- Singkirkan penyangga kepala
- Lakukan gerakan anteroflexi leher secara pasif sampai dagu
menyentuh dada
- Positif bila ada tekanan

b) Tanda rangsang meningeal brudzinski sign, tanda leher

- Pasien berbaring terlentang

21
 - Gerakan anteroflexi leher secara pasif
- Positif bila disusul secara reflektorik oleh gerakan flexi pada kedua
tungkai sendi lutut dan panggul
c) Tanda rangsang meningeal brudzinski sign, tanda tungkai kontra lateral
- Pasien berbaring terlentang
- Salah satu tungkai diangkat dalam sikap lurus di sendi lutut, dan
flexi di sendi panggul
- Positif bila tungkai kontra lateral timbul gerakan reflektorik flexi di
sendi lutut dan panggul

d) Reflex patolologis Babinski

- Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral, dari posterior ke
anterior
- Positif bila terjadi ekstensi ibu jari kaki dan menyebarnya jari-jari
kaki yang lain
e) Reflexpathologis chaddock
- Lakukan penggoresan kulit dorsum pedis lateral sekitar malleolus
lateralis, dari posterior ke anterior
- Positif bila terjadi ekstensi ibu jari kaki dan melebarnya jari – jari
kaki yang lain

22
2.3 Pemeriksaan diagnostic dan kolaborasi
Pemeriksaan diagnostic diperlukan untuk melengkapi proses pengkajian gawat
darurat pada pasien anak, meliputi : Endoskopi, bronkoskopi, CT scan, USG, dll.

1. Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi adalah pemeriksaan untuk mendiagnosis kelainan-
kelainan organ di dalam tubuh, antara lain : saluran cerna, saluran
perkemihan, rongga mulut, rongga abdomen, dan lain-lain.
2. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah prosedur kesehatan yang dilakukan dengan memasukkan
alat bernama bronkoskop melalui tenggorokan, laring, trakea ke dalam
bronkus untuk melihat bagian toraks (dada). Tindakan ini dapat dilakukan
untuk mendiagnosis dan mengobati suatu penyakit serta mengambil sampel
jaringan atau mukus melalui tindakan yang disebut biopsi.
3. CT scan
CT Scan adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan
gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak. Tujuan
penggunaan CT Scan adalah menemukan patologi otak dan medulla spinalis
dengan teknik scanning/pemeriksaan tanpa radioisotope.
4. USG
Pemeriksaan USG perut dilakukan untuk mengevaluasi beberapa organ,
seperti ginjal, hati, kantong empedu, pancreas, limpa, aorta abdominal dan
pembuluh darah lainnya yang terdapat di dalam perut. Selain itu, pemeriksaan
USG seringkali dilakukan untuk mendiagnosa beberapa gangguan kesehatan
seperti : nyeri perut atau perut kembung, gangguan fungsi hati, pembesaran
organ perut, dan adanya batu pada kantong empedu atau ginjal.
5. Elektroensefalografi (EEG)
Elektroensefalografi (EEG) adalah sebuah pemeriksaan penunjang yang
berbentuk rekaman gelombang elektrik sel saraf yang berada di otak yang
memiliki tujuan untuk mengetahui adanya gangguan fisiologi fungsi otak.

23
 EEG biasanya digunakan terutama untuk meneliti epilepsy dan penyakit
Alzheimer, juga mengidentifikasi individu yang harus dirujuk untuk melayani
pemeriksaan lebih lanjut jika penyakit otak adalah penyebab dari epilepsinya.

2.4 Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status nutrisi (kekurangan/kelebihan
volume cairan)
2. Resiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan, sepsis, hipoksia
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas,
benda asing dalam jalan napas, sekresi yang tertahan
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi, perubahan membrane alveolus-kapiler
5. Ketidakefektifan termoregulasi b.d metabolism meningkat ditandai dengan
suhu tubuh makin meningkat
6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan TIK meningkat,
sakit kepala, kejang
7. Risiko aspirasi ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran, penurunan reflek
menelan, disfagia

24
 BAB III

PENUTUP

3.1 SIMPULAN
Pemeriksaan tanda kegawatdaruratan pediatric terdiri dari 2 tahap, yaitu
Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah segera berikan
tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan, dan Tahap
2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang, atau
diare dengan dehidrasi berat. Metode yang digunakan pada kegawatdaruratan
anak, yaitu metoda segitiga penilaian pediatrik (PAT= Paediatric Assessment
Triangle) dan penilaian tanda vital yang dikenal dengan metoda ABCDE.
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu :
pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Tahapan pengkajian primer
meliputi : A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D: Disability, dan E:
Exposure. Pengkajian sekunder membahas mengenai proses anamnesis riwayat
kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga dan
pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai perubahan bentuk, luka dan cedera
yang dialami pasien anak.
Pemeriksaan diagnostic diperlukan untuk melengkapi proses pengkajian
gawat darurat pada pasien anak, meliputi : Endoskopi, bronkoskopi, CT scan,
USG, dll.

3.2 SARAN
Dari uraian makalah yang telah disajikan maka diharapkan untuk petugas
kesehatan dapat melakukan penatalaksanaan dan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan pada anak dengan baik dan benar.
Diharapkan makalah ini dapat menjadi referensi dalam pembuatan
maupun pelaksanaan asuhan keperawatan gawat darurat pada anak.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Debora, Oda. 2017. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik Edisi 2. Jakarta :
Salemba Medika
Astika, Nelly. 2013. Pediatri Pemeriksaan fisik pdf.
https://www.scribd.com/doc/178667004/Pediatri-Pemeriksaan-fisik-pdf.
Diakses tanggal 30 Agustus 2018
Hospital Care For Children. 2016.BAB. 1 TRIASE & KONDISI GAWAT
DARURAT (PEDIATRI GAWAT DARURAT). http://www.ichrc.org/bab-
1-triase-kondisi-gawat-darurat-pediatri-gawat-darurat. Diakses tanggal
29 Agustus 2018
Hospital Care For Children. 2016.1.2. Catatan untuk penilaian tanda
kegawatdaruratan dan prioritas. http://www.ichrc.org/12-catatan-untuk-
penilaian-tanda-kegawatdaruratan-dan-prioritas. Diakses tanggal 29
Agustus 2018

26
LAMPIRAN 1

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Pasien :
Nama : ..........................................
Umur : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Agama : ..........................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................
Diagnosa Medis : ..........................................
No. RM : ..........................................
Alasan Masuk : ..........................................

Initial survey:
A (alertness) : ……………………………………………………………………...
V (verbal) : ……………………………………………………………………...
P (pain) : ……………………………………………………………………...
U (unserpons) : ……………………………………………………………………...

Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam

27
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : ………………………………………
Pernafasan : ………………………………………
Upaya bernafas : ………………………………………
Benda asing di jalan nafas :………………………………………
Bunyi nafas : ………………………………………
Hembusan nafas : ………………………………………

2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : …………………………………...
Frekwensi Pernafasan : …………………………………...
Retraksi Otot bantu nafas : …………………………………...
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : …………………………………...
Hembusan nafas : ……………………………………

28
 2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : .........................................................
Perdarahan (internal/eksternal) : .........................................................
Kapilari Refill : ..........................................................
Nadi radial/carotis : ..........................................................
Akral perifer : .........................................................

2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

29
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E….V…M….. : ……………………………..
Reflex fisiologis : ……………………………..
Reflex patologis : ……………………………..
Kekuatan otot : ……………………………..

2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
………………………………………………………………………………..
………………..
……………………………………………………………………
b. RKS
……………………………………………………………………..
…………………………..
……………………………………………………………………
c. RKK
……………………………………………..
……………………………………………………….
…………………………………….…………………………

30
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
……………………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : ……………………………………………………..
Mata : ……………………………………………………..
Telinga : ……………………………………………………..
Hidung : …………………………………………………….
Mulut dan gigi : ……………………………………………………
Wajah : ……………………………………………………
b. Leher : ……………………………………………………
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : ……………………………………………………
Inspeksi : ……………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………

Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………

d. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………………..
e. Pelvis

31
 Inspeksi : …………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………
f. Perineum dan rektum : ……………………………………………………
g. Genitalia : ……………………………………………………
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : ……………………………………………………
Keadaan injury : ……………………………………………………
i. Neurologis
Fungsi sensorik : ……………………………………………………
Fungsi motorik : ……………………………………………………

4. HASIL LABORATORIUM
…………………………………………………………………..
……………………………..
……………………………………………………………………

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

…………………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………………………………

6. TERAPI DOKTER
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

32