Pedoman Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Pedoman Pemeriksaan Fisik Diagnostik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com
BAB 1
PENDAHULUAN
Tidak ada yang absolut mengenai metode yang digunakan dan sistem yang harus
dicakupdalam suatu pemeriksaan fisik. Penentuan pilihan dipengaruhi oleh usia
pasien, gejala, data fisikdan laboratorium lainnya, serta tujuan pemeriksaan itu
sendiri (misalnya, penapisan/screeningfisik umum, pemeriksaan fisik spesifik, atau
analisis gejala-gejala). Kunjungan berikutnya atautindak lanjut merupakan kunjungan
yang terjadwal untuk mengkaji progresi atau kesembuhandari suatu masalah atau
abnormalitas tertentu).1
TUJUAN
Umum :
Khusus :
2.1 KESADARAN
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat reaksi pasien
yang wajar terhadap stimulus visual, auditor maupun taktil. Seorang yang sadar
dapat tertidur, tapi segera terbangun bila dirangsang. Bila perlu, tingkat kesadaran
dapat diperiksa dengan memberikan rangsang nyeri.2,3
Tingkat Kesadaran
Kompos mentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap
lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
Apatis, yaitu keadaan dimana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya.
Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur
bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan
meronta-ronta.
Somnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia), yaitu keadaan mengantuk yang
masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan
tertidur kembali.
Sopor (stupor), yaitu keadaaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik.
Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan
respon terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi
refleks (kornea, pupil) masih baik. Respon terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.
Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan
dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.2,3
Inspeksi.
Inspeksi adalah pemeriksaan pertama yang dapat dilakukan dengan hanya melihat
pasien.
Kelainan-kelainan inspeksi toraks dapat berupa:
1. Kelainan dinding dada
2. Kelainan bentuk dada
Frekuensi pernapasan:
Frekuensi pernafasan normal 14-20x/menit. Pernafasan kurang dari 14x/menit
disebut bradipnea, misalnya akibat pemakaian obat-obat narkotik, kelainan serebral.
Pernafasan lebih dari 20x/menit disebut takipnea, misalnya pada pneumonia,
anksietas, asidosis.
Jenis pernafasan:
Torakal, misalnya pada pasien sakit tumor abdomen, peritonitis umum.
Abdominal, misalnya pasien PPOK lanjut.
Kombinasi (paling banyak). Pada perempuan sehat umumnya pernapasan
torakal lebih dominan dan disebut torako-abdominal. Sedangkan pada laki-
laki sehat pernapasan abdominal lebih dominan dan disebut abdomino-
torakal. Keadaan ini disebabkan bentuk anatomi dada dan perut perempuan
berbeda dari laki-laki. Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot-otot
bantu pernapasan misalnya pada pasien tuberkulosis paru lanjut atau PPOK.
Disamping itu adakah terlihat bagian dada yang tertinggal dalam
permapasan, dan bila ada keadaan ini menunjukkan adanya gangguan pada
daerah tersebut.
Jenis pernapasan lain yaitu pursed lips breathing (pernapasan seperti
menghembus sesuatu melalui mulut, didapatkan pada pasien PPOK) dan
pernapasan cuping hidung, misalnya pada pasien pneumonia.
Pola pernapasan:
Pernapasan normal: irama pernapasan yang berlangsung secara teratur
ditandai dengan adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.
Takipnea: napas cepat dan dangkal.
Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam.
Bradipnea: napas yang lambat.
Pernapasan Cheyne Stokes: irama pernapasan yang ditandai dengan adanya
periode apnea (berhantinya gerakan pernapasan) kemudian disusul periode
hiperpnea (pernapasan mula-mula kecil amplitudonya kemudian cepat
membesar dan kemudian mengecil lagi). Siklus ini terjadi berulang-ulang.
Terdapat pada pasien dengan kerusakan otak, hipoksia kronik. Hal ini terjadi
karena terlambatnya respon reseptor klinis medulla otak terhadap pertukaran
gas.
Pernapasan Biot (Ataxic breathing): jenis pernapasan ini tidak teratur, baik
dalam hal frekuensi maupun amplitudonya. Terdapat pada cedera otak.
Bentuk kelainan irama pernapasan tersebut, kadang-kadang dapat ditemukan
pada orang normal tapi gemuk (obesitas) atau pada waktu tidur.
Sighing respiration: pola pernapasan normal yang diselingi oleh tarikan napas
yang dalam.4,5
Palpasi. Palpasi dinding dada dapat dilakukan pada keadaan statis dan dinamis.
1. Palpasi dalam keadaan statis.
Pemeriksaan kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening yang membesar di
daerah supraklavikula dapat memberikan petunjuk adanya proses di daerah
paru seperti kanker paru.
Pemeriksaan untuk menentukan posisi mediastinum. Posisi mediastinum
dapat ditentukan dengan melakukan pemeriksaan trakea dan apeks jantung.
Pergeseran mediastinum bagian atas dapat menyebabkan deviasi trakea.
Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukkan adanya pergeseran mediastinum
bagian bawah. Perpindahan pulsasi apeks jantung tanpa disertai deviasi
trakea biasanya disebabkan oleh pembesaran ventrikel kiri.
2. Palpasi dalam keadaan dinamis.
Pemeriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan normal kedua sisi dada harus
sama-sama mengembang selama inspirasi biasa maupun inspirasi maksimal.
Pengembangan paru bagian atas dilakukan dengan mengamati pergerakan
kedua klavikula.
Pemeriksaan vocal fremitus. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara
meletakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian
pasien diminta menyebutkan angka “77” atau “99”, sehingga getaran suara
yang ditimbulkan akan lebih jelas.
Pada pemeriksaan kedua telapak tangan harus selalu disilang secara bergantian.
Hasil pemeriksaan fremitus ini dilaporkan sebagai normal, melemah, atau
mengeras. Fremitus yang melemah didapatkan pada penyakit empiema,
hidrotoraks, atelektasis. Fremitus yang mengeras terjadi karena adanya infiltrate
pada parenkim paru (misalnya pada pneumonia, tuberculosis paru aktif). 4,5
Perkusi.
Berdasarkan patogenesisnya, bunyi ketukan yang terdengar dapat bermacam-
macam, yaitu:
a) Sonor (resonant): terjadi bila udara dalam paru (alveoli) cukup banyak,
terdapat paru yang normal;
b) Hipersonor (Hiperresonant): terjadi bila udara didalam paru/dada menjadi jauh
lebih banyak, misalnya pada emfisema paru, kavitas besar yang letaknya
superficial, pneumotoraks dan bula yang besar;
c) Redup (dull): bila bagian yang padat lebih banyak dari pada udara, misalnya:
adanya infiltrate/konsolidasi akibat pneumonia, efusi pleura yang sedang;
d) Pekak (flat/stony dull): terdapat pada jaringan yang tidak mengandung udara
didalamnya, misalnya pada tumor paru, efusi pleura massif;
e) Bunyi timpani terdengar pada perkusi lambung akibat getaran udara di dalam
lambung.
Batas Paru-Hati
Untuk menentukan batas paru hati dilakukan perkusi sepanjang garis midklavikula
kanan sampai didapatkan adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup.
Perubahan ini menunjukkan batas antara paru dan hati. Tentukan batas tersebut
dengan menghitung mulai dari sela iga ke 2 kanan, dan umumnya didapatkan
setinggi sela iga ke 6. Setelah batas paru hati diketahui, selanjutnya dilakukan tes
peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi. Pertama-tama pasien dijelaskan
mengenai apa yang akan dilakukan, kemudian letakkan 2 jari tangan kiri tepat di
bawah batas tersebut. Pasien diminta untuk menarik napas dalam dan kemudian
ditahan, sementara itu dilakukan perkusi pada 2 jari tersebut. Dalam keadaan
normal akan terjadi perubahan bunyi yaitu dari yang tadinya redup kemudian sonor
kembali. Dalam keadaan normal didapatkan peranjakan sebesar 2 jari.
Untuk menentukan batas paru lambung dilakukan perkusi sepanjang garis aksilaris
anterior kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani. Biasanya
didapatkan setinggi sela iga ke 8. Batas ini sangat dipengaruhi oleh isi lambung. 5
Titik-titik Patokan:
Angulus Ludovici adalah perbatasan antara manubrium sterni dan korpus sterni,
yang bila diraba terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan antara tulang
iga II dengan sternum. Titik ini dipakai juga sebagai patokan dalam mengukur
tekanan vena jugularis eksterna.
Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial dari garis midklavikula kiri.
Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi jantung
dari katup mitral paling optimal terdengar di titik tersebut.
Area trikuspidal: terletak di sela iga IV-V sterna kiri dan di sela iga IV-V sterna
kanan. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup trikuspidal.
Area septal terletak di sela iga III sterna kiri merupakan titik auskultasi optimal
untuk mendengarkan bising akibat aliran shunt di septum karena terdapat defek,
yaitu pada ASD dan VSD.
Area pulmonal terletak di sela iga II garis sterna kiri merupakan titik auskultasi
optimal untuk bunyi jantung katup pulmonal.
Area aorta terletak di sela iga II garis sterna kanan merupakan titik auskultasi
optimal untuk bunyi jantung aorta.
Titik carotis setinggi processus thyroideus kiri dan kanan untuk mendengarkan
bila ada bising yang menjalar dari katup aorta.
Pada area-area apeks, tricuspidal, pulmonal, dan aorta dapat dilihat pulsasi yang
berlebihan, getaran (thrill), gerakan-gerakan dinding jantung abnormal yang
teraba.4,6
Inspeksi
Secara umum hal-hal yang berkaitan dengan akibat penyakit jantung harus diamati,
missal tampak capai, kelelahan akibat cardiac output rendah, frekuensi napas
meningkat, sesak yang menunjukkan adanya bendungan paru atau edema paru.
Sianosis sentral dengan clubbing finger dan kaki berkaitan dengan adanya aliran
shunt kanan ke kiri. Begitu juga dengan ada tidaknya edem.
Khusus inspeksi pada organ jantung adalah dengan melihat pulsasi di area apeks,
trikuspidal, pulmonal, aorta.6
Palpasi
Dengan mempergunakan ujung-ujung jari atau telapak tangan, tergnatung rasa
sensitivitasnya, meraba area-area apeks, trikuspidal, septal, pulmonal, dan aorta.
Yang diperiksa adalah:
Pulsasi.
Thrill yaitu getaran yang terasa pada tangan pemeriksa. Hal ini dapat teraba
karena adanya bising yang minimal derajat 3. Dibedakan thrill sistolik atau thrill
diastolic tergantung di fase mana berada.
Heaving yaitu rasa gelombang yang kita rasakan di tangan kita. Hal ini karena
overload ventrikel kiri, misal pada insufisiensi mitral.
Lift yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa. Hal ini karena adanya
peningkatan tekanan di ventrikel, misal pada stenosis mitral.
Ictus cordis yaitu pulsasi di apeks. Diukur berapa cm diameter, dimana
normalnya adalah 2 cm dan ditentukan lokasinya yang biasanya terletak pada 2
jari medial dari garis midclavicula kiri.6
Perkusi
Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan contour
jantung.
Pinggang Jantung
Ditentukan lebih dulu garis parasternal kiri. Kemudian dilakukan perkusi kearah
kaudal mulai dari titik teratas garis tersebut, dengan posisi jari tengah sejajar iga.
Yang dicari adalah perubahan bunyi sonor-redup. Batas ini normal terletak pada sela
iga III kiri.
Auskultasi:
Lokasi titik pemeriksaan auskultasi adalah:
Apeks untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup mitral
Sela iga IV-V sterna kiri dan sela iga IV-V kanan untuk mendengarkan bunyi
jantung yang berasal dari katup trikuspidal
Sela iga III kiri untuk mendengarkan bunyi patologis yang berasal dari septal bila
ada kelainan yaitu ASD atau VSD.
Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup
pulmonal.
Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup
aorta.
Arteri karotis kanan dan kiri untuk mendengarkan bila ada penjalaran bising dari
katup aorta ataupun kalau ada stenosis di arteri karotis sendiri.4,6
Bunyi jantung (BJ) normal terdiri atas bunyi jantung I dan II. Di area apeks dan
trikuspidal BJ I lebih keras daripada BJ II. Sedangkan di area basal yaitu pulmonal
dan aorta, BJ I lebih lemah daripada BJ II. BJ I merupakan suara yang dihasilkan
dari penutupan katup-katup mitral dan trikuspidal, sedangkan BJ II adalah karena
menutupnya katup-katup aorta dan pulmonal. Untuk menentukan yang mana BJ I
adalah dengan meraba arteri radialis atau arteri karotis atau iktus kordis, dimana BJ
I sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau dengan denyut iktus kordis.
Fase antara BJ I dan BJ II disebut fase sistolik, sedangkan fase antara BJ II dan BJ I
disebut fase diastolik. Fase sistolik lebih pendek daripada fase diastolik.
Irama Jantung
Normal adalah regular, dengan denyut jantung berkisar antara 60-100 per menit.
Irregular: terdengar ekstra sistol, yaitu irama dasarnya regular tetap diselingi oleh
denyut jantung ekstra. Irama dasarnya memang sudah tidak teratur, yaitu pada
kelainan aritmia fibrilasi atrial.
Irama gallop (derap kuda). Irama jantungnya cepat dan bunyi-bunyi jantungnya
terdiri atas 3 atau 4 komponen, yaitu terdiri dari BJ I – BJ II dan BJ III atau terdiri
atas BJ IV – BJ I – BJ II atau keduanya yaitu BJ IV – BJ I – BJ II – BJ III.
Biasanya dapat didengar di apeks dan terdapat pada kasus gagal jantung. 4,6
Bising Jantung
Pada tiap kali melakukan auskultasi pada titik-titik area harus diperhatikan apakah
ada bising jantung. Bila ada bising, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Terletak di fase manakah bising tersebut, yaitu dengan menentukan terlebih
dahulu yang mana BJ I dan setelah itu ditentukan letak bising tersebut.
Bagaimana kualitas bising tersebut, yaitu apakah: Kasar seperti ada gesekan
yang sering disebut rumble dan biasanya didapat pada kasus stenosis mitral
sebagai bisisng diastolik. Sekaligus ditentukan posisi bising diastolik tersebut,
apakah: early-, mid diastolik atau pra sistolik. Dicari juga bunyi jantung tambahan
opening snap dan biasanya BJ I mengeras. Kelainan ini didapat pada stenosis
mitral. Halus seperti angin bertiup dan biasanya mengisi fase sistolik. Tentukan
posisi letak bising, yaitu early-, late sistolik ataupun pan (holo) sistolik. Pan
sistolik bising sering didapat pada kelainan insufisiensi mitral, disini juga BJ I
melemah dan cari juga apakah ada BJ III. Type ejection yaitu bising dengan nada
keras, karena dipompakan melalui celah yang sempit. Didapat pada kasus
stenosis aorta. Continous murmur yaitu bising yang terdengar terus menerus di
fase sistolik dan fase diastolik, didapatkan pada kasus PDA (Patent Ductus
Arterious).
Punctum maksimum bising jantung harus ditentukan, missal pada apeks,
trikuspidal, ataupun lainya. Bila pada apeks kurang keras, missal karena
obesitas, pasien dapat dimiringkan ke kiri, sehingga bising jantung dapat
terdengar lebih jelas. Untuk trikuspidal, supaya lebih jelas, pasien disuruh
bernapas dalam (inspirasi) kemudian tahan. Bising jantung akan terdengar lebih
keras pada inspirasi dan pada ekspirasi bising akan melemah. Untuk mendengar
bising di katup aorta dan pulmonal, pasien disuruh duduk dengan stetoskop tetap
di lokasi.
Penjalaran harus diperhatikan. Misal pada kasus insufisiensi mitral akan terjadi
penjalaran ke lateral dan aksila. Sedangkan pada kasus Mitral valve prolapse
(MVP) tidak terjadi penjalaran bising. Pada kasus dengan kelainan katup aorta
akan menjalar ke arteri carotis, sehingga perlu dilakukan auskultasi pada karotis.
Derajat intensitas bising terdapat 6 tingkat, yaitu:
Derajat 1 terdengar samar-samar.
Derajat 2 terdengar halus.
Derajat 3 terdengar jelas dan agak keras.
Derajat 4 terdengar keras. Dapat juga dengan cara telapak tangan pemeriksa
diletakkan missal di apeks kemudian dapat didengar dengan stetoskop yang
diletakkan pada punggung telapak tangan tersebut.
Derajat 5 terdengar sangat keras. Dpat dilakukan dengan cara telapak tangan
pemeriksa diletakkan di apeks, kemudian stetoskop diletakkan di lengan
bagian bawah dan bising jantung masih terdengar.
Derajat 6 sudah terdengar meskipun stetoskop tidak diletakkan di dinding
dada.4,6
Khusus untuk bising sistolik perlu diperhatikan bahwa tidak semuanya akibat dari
kelainan organik katup jantung. Ada kemungkinan karena over volume misal pada
anemia berat, perempuan hamil. Biasanya bising sistolik ini halus dan terdengar
pada semua ostia. Pembesaran ventrikel, biasanya pada ventrikel kanan terjadi
dilatasi sekunder karena stenosis mitral, terjadi pelebaran annulus trikuspidal
sehingga akan terdengar arus regurgitasi pada katup trikuspidal. Pada tumor
miksoma yang menutupi katup mitral akan menyebabkan bising diastolik. 6
Teknik-teknik Pemeriksaan4
Vena Jugularis
Identifikasi pulsasi vena jugularis dan titik
tertingginya di leher. Kepala tempat tidur
harus mulai ditinggikan dengan sudut
300, sesuaikan sudut tempat tidur
dengan kebutuhan.
Pelajari gelombang denyut vena. Tidak adanya gelombang a pada fibrilasi
Perhatikan adanya gelombang a pada atrium; gelombang v menonjol pada
kontraksi atrium dan gelombang v pada regurgitasi trikuspidal.
pengisian vena.
Inspeksi dan Palpasi dada interior untuk adanya susah mengembangkan dada,
henti gerakan, atau thrill.4
Auskultasi
Bunyi Jantung4
Temuan Kemungkinan Penyebab
Peningkatan bunyi S1 Takikardia, keadaaan curah jantung yang
tinggi; stenosis mitral
Penurunan bunyi S1 Blok jantung derajat satu, penurunan
kontraktilitas ventrikel kiri; katup mitral imobil,
seperti pada regurgitasi mitral
Klik sistolik Prolaps katup mitral
Peningkatan bunyi S2 pada antar Hipertensi sistemik, dilatasi radiks aortic
iga ke-2 kanan
Bunyi S2 menurun atau tidak Katup mitral imobil, seperti pada stenosis
terdengar pada antar iga ke-2 aortic kalsifik
kanan
Peningkatan P1 Hipertensi pulmonal, arteri pulmonal dilatasi,
defek septum atrium
Peningkatan P2 menurun atau Proses penuaan, stenosis pulmonal
tidak terdengar
Opening snap Stenosis mitral
Bunyi S3 Fisiologis (biasanya pada anak-anak dan
dewasa muda); gagal miokardial patologis,
beban volume ventrikel, seperti pada
regurgitasi mitral
Bunyi S4 Pengondisian fisik yang sangat baik (atlet yang
terlatih); tahanan terhadap pengisian ventrikel
karena menurunnya komplian paru, seperti
pada penyakit jantung hipertensif atau
hipertrofi ventrikel kiri
Pulsus Alternans4
Raba nadi untuk adanya perubahan Perubahan amplitude nadi atau bunyi
amplitude. Turunkan manset tekanan Korotkoff ganda yang tiba-tiba
darah perlahan sampai ke tingkat sistolik menandakan pulsus alternansyakni
sambil mendengarkan dengan stetoskop suatu tanda gagal ventrikel kiri.
si atas arteri brakialis.
Denyut Paradoksikal4
Kurangi tekanan manset tekanan darah Nilai yang menurun tajam, yang lebih
secara perlahan dan perhatikan dua besar 10 mmHg selama inspirasi,
tingkat tekanan: merupakan tanda denytu paradoksikal.
Pertimbangkan adanya penyakit paru
(1) di mana bunyi Korotkoff tedengar
obstruktif, tamponade pericardial, atau
pertama kali, dan (2) kapan bunyi
perikarditis konstriktif.
tersebut terdengar menetap pertama kali
sepanjang siklus pernapasan.
Perbedaan tingkat ini normalnya tidak
lebih dari 3-4 mmHg.
Pemeriksaan Palpasi
Palpasi dilakukan secara sistematis, perhatikan ekspresi wajah pasien selama
pemeriksaan palpasi. Cari apakah ada pembesaran masa tumor, apakah hati, limpa
dan kandung empedu membesar atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottement
positif atau negatif.
Palpasi dilakukan dalam 2 tahap, yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi
dalam (deep palpation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan ataupun dua
tangan (bimanual), terutama pada pasien gemuk.
Palpasi superficial: posisi tangan menempel pada dinding perut. Umumnya
penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan dengan
ujung jari. Palpasi dalam: palpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa nyeri
yang tidak didapatkan pada palpasi superficial dan untuk lebih menegaskan kelainan
yang didapat pada palpasi superficial, dan yang terpenting yaitu untuk palpasi organ
spesifik misalnya palpasi hati, limpa, ginjal.
Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang
maksimal, apakah ada tahanan (peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada
tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain lokasi, ukuran (dalam cm),
bentuk, permukaan (rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras), pinggir (halus
atau ireguler), nyeri tekan , melekat pada kulit atau tidak, melekat pada jaringan
dasar atau tidak, berpulsasi/exponsile (missal aneurisma aorta), lesi-lesi satelit yang
berhubungan (missal metastase), transiluminasi (missal kista), dan adanya bruit.
Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan bergerak ke atas pada tiap
respirasi, jari-jari harus mengarah pada dada pasien. Pada palpasi kandung
empedu, yang teraba biasanya selalu abnormal, pada keadaan ikterus kandung
empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya batu kandung
empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pancreas. Pada palpasi limpa, mulai
dekat umbilicus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap ke atas
dan ke kiri setelah tiap inspirasi dan jika teraba, baringkan pasien pada posisi left
lateral, dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk.
Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa, tak dapat mencapai
bagian atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch
atau insisura limpa, negatif pada ballottement. Bila ginjal, dapat mencapai bagian
atasnya, tidak dapat digerakkan (atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi,
tidak ada notch atau insisura dan positif pada ballottement.7
Pemeriksaan Perkusi
Pemeriksaan ini digunakan untuk:
Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup/pekak
Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar
Menentukan penyebab distensi abdomen: penuh gas (timpani), masa tumor
(redup-pekak) dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani resonan pada
bagian tengah/sentral, 2). Shifting dullness menentukan letak pekak pada
perkusi, miringkan pasien pada sisi kanan/kiri, asites didemonstrasikan dengan
adanya timpani pada perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). Demonstrasikan
thrill cairan atau pemeriksaan gelombang.
Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati
suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan
bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan
adanya udara bebas di dalam rongga perut, missal perforasi usus.
Suatu keadaan yang disebut fenomenan papan catur (cheesboard phenomen)
dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan redup yang
berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.7
Beberapa cara pemeriksaan asites:
Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan pada pasein dengan
asites yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan
berbaring terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedangkan
tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut pada sisi lainnya. Sementara itu
mencegah gerakan yang diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan
pemeriksa lainnya diletakkan di tengah-tengah perut dengan sedikit tekanan.
Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness):
Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan
dengan posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Setelah
beberapa saat, pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan
didengar bunyi redup.
Pemeriksaan Puddle sign. Seperti pada posisi knee-chest dan dengan
menggunakan stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar
perbedaan suara yang ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut
sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke sisi lainnya.
Pasien pada posisi tegak maka suara perkusi redup didengar di bagian bawah.7
Pemeriksaan Auskultasi
Pemeriksaan ini untuk memeriksa:
Suara/bunyi usus: frekuensi dan pitch meningkat pada obstruksi, menghilang
pada ileus paralitik
Succession splash – untuk mendeteksi obstruksi pada tingkat lambung
Bruit arterial
Venous hum pada kaput medusa
Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar
walaupun tanpa menggunakan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam
keadaan lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih kurang 3 kali
permenit. Jika terdapat obstruksi usus, suara peristaltik usus ini akan meningkat.
Peningkatan suara usus ini disebut borborigmi. Pada ileus onstruksi kadang
terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara logam (metallic
sound).
Suara murmur sistolik dan diastolik mungkin dapat didengar pada auskultasi
abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran
hati karena hepatoma. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang disertai
dengan terabanya getaran (thrill), dapat didengar diantara umbilikus dan
epigastrium. Pada keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang
dapat didengar suara murmur.7
Pemeriksaan Limpa
Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai
region iliaka kanan. Palpasi dimulai dari region iliaka kanan, melewati umbilikus di
garis tengah abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur
dengan menggunakan garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dari titik di lengkung
iga kiri menuju ke umbilikus dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior superior
(SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.
Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 derajat ke
arah kanan (ke arah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan
deskripsi sbb:
Berapa jauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai dengan S-
VIII)?
Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi
portal) atau keras seperti pada malaria?
Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba
insisuranya.7
Pemeriksaan Ginjal
Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga pemeriksaan harus dengan
cara bimanual. Tangan kiri diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan
kanan pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran ginjal (akibat tumor atau
hidronefrosis) akan teraba di antara kedua tangan tersebut, dan bila salah satu
tangan digerakkan akan teraba benturannya di tangan lain. Fenomena ini
dinamakan ballottement positif. Pada keadaan normal ballottement negatif.7
Refleks Patologis
1) Refleks Babinski
Dengan sebuah benda yang berujung agak tajam seperti kunci, telapak kaki
digores dari arah tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari.
Respon refleks: dikatakan positif bila terjadi dorsofleksi dari ibu jari dan biasanya
disertai dengan pemekaran jari-jari lainnya. Tanda babinski ini dapat ditimbulkan
juga dengan refleks lain.
2) Refleks Chaddock
Tanda babinski akan timbul dengan menggores bagian bawah dari maleolus
lateral kaki kearah depan.
3) Refleks Oppenhelm
Dengan mengurut tulang tibia dengan ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Positif
bila akan timbul tanda babinski.
4) Refleks Gordon
Otot gastroknemius dicubit. Positif akan timbul tanda babinski.
5) Refleks Schaefer
Tanda babinski dapat ditimbulkan dengan memijit tendon Achilles.
6) Refleks Rossolimo
Refleks patologik ini ditimbulkan dengan mengetok bagian basis telapak jari-jari
kaki. Sebagai respons positif akan tampak fleksi dari jari-jari kaki.
7) Refleks Mendel Rechterew
Dengan mengetok bagian dorsal basis jari-jari kaki akan disaksikan gerakan
fleksi jari-jari kaki.
8) Refleks Hoffman-Tromner
Refleks patologik ini positif bila timbul gerakan mencengkram pada petikan kuku
jari telunjuk atau jari tengah jari tangan.
9) Refleks Leri
Bila pada pergelangan tangan dilakukan hiperfleksi maksimal, maka pada
keadaan normal akan terjadi fleksi dari sendi siku lengan.
Keadaan patologik bila fleksi siku lengan ini tidak terjadi (refleks negatif).
10) Refleks Mayor
Respon pada refleks Leri akan terjadi pada hiperfleksi basis jari tengah tangan.
Penilaian sama seperti refleks Leri.
11) Klonus
Bila refleks hiperaktif, refleks ini dapat terjadi berulang terus-menerus bila
pemeriksa mempertahankan suatu tegangan tertentu pada otot termaksud.
Dalam keadaan utngkai rileks, pemeriksa mendadak melakukan dorsofleksi kaki
dan tetap mempertahankan posisi dorsofleksi ini untuk sementara waktu. Klonus
merupakan manifestasi refleks regang otot yang hiperaktif.2,3
Sistem Motorik
Peringkat Kekuatan Otot3,4
Tingkat Deskripsi
0 Tidak terdapat kontraksi muscular yang terlihat
1 Sedikit jejak kontraksi dapat terdeteksi
2 Gerakan aktif dengan penghilangan gravitasi
3 Gerakan aktif terhadap gravitasi
4 Gerakan aktif terhadap gravitasi dan beberapa tahanan
5 Gerakan aktif terhadap tahanan penuh
Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat
kesimpulan kelainan, merupakan pembengkakan atau atrofi serta melihat adanya
discrepancy (selisih panjang).
1. Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat:
- Sikatriks (jaringan parut alamiah atau post operasi)
- Cafe au lait spot (tanda lahir)
- Fistula
- Warna kemerahan/kebiruan atau hiperpigmentasi
- Benjol/pembengkakan/cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa
- Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas)
- Jalannya (gait waktu pasien masuk kamar periksa)8
2. Feel (palpasi)
Pada saat akan meraba posisi pasien perlu diperbaiki dulu agar dimulai dari posisi
netral/anatomis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dua arah karenanya perlu
diperhatikan wajah (mimik kesakitan) atau menanyakan rasa sakit.
Yang perlu dicatat adalah :
- Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit
- Bila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya edema terutama
daerah persendian
- Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal/tengah/
distal)
Otot: Tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi; benjolan yang terdapat di
permukaan tulang atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status
neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu di diskripsi (tentukan)
permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar,
nyeri atau tidak dan ukurannya.8
3. Move (gerak)
Setelah memeriksa feel pemeriksaan diteruskan dengan menggerakkan anggota
gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada anak
periksalah bagian yang tidak sakit dulu, selain untuk mendapatkan kooperatif anak
pada waktu pemeriksaan, juga untuk mengetahui gerakan normal si penderita.
Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar kita dapat berkomunikasi dengan sejawat
lain dan evaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya.
Apabila terdapat fraktur tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal di daerah
fraktur (kecuali pada incomplete fracture).
Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan
mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metrik. Pencatatan ini penting
untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.
Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor intra
articuler atau extra articuler
- Intra artikuler: Kelainan/kerusakan dari tulang rawan yang menyebabkan
kerusakan tulang subchondral; juga didapat oleh karena kelainan ligament atau
kapsul (simpai) sendi
- Ekstra artikuler: Oleh karena otot atau kulit
Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri disuruh
menggerakkan) dan pasif (dilakukan pemeriksa). Selain pencatatan pemeriksaan
penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat
kemajuan/kemunduran pengobatan.
Dibedakan istilah contraction & contructure '
- Contraction : apabila perubahan fisiologis
- Contructure : apabila sudah ada perubahan anatomis
Selain diperiksa pada duduk, berbaring juga perlu dilihat waktu berdiri & jalan.
Jalan perlu dinilai untuk mengetahui apakah pincang disebabkan karena:
- instability
- nyeri
- discrepancy
- fixed deformity8
DAFTAR PUSTAKA
Raylene,M.R.; terj. D.Lyrawati. 2009. Prinsip dan Metode Pemeriksaan Fisik Dasar.
Available from: ebookbrowse.com/prinsip-dan-metode-pemeriksaan-fisik-dasar-pdf-
...
Sudoyo,A.W.,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I: Bab 10
Pemeriksaan Fisis Umum. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Bickley,L.S. 2008. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates Edisi 5. Jakarta:
EGC
Sudoyo,A.W.,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I: Bab 11
Pemeriksaan Fisis Dada dan Paru. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Sudoyo,A.W.,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I: Bab 12
Pemeriksaan Fisis Jantung. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Sudoyo,A.W.,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid IBab 13
Pemeriksaan Abdomen, Urogenital, dan Anorektal. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia