EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS ASEP GUMELAR, SKM, M.Si
CIKIDANG NIP: 19670424 198803 1 005
Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi
oleh pasien atau keluarga pasien.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi informed consent

Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas No. 001/SK/UKP/CKD/2018, untuk evaluasi informed

consent
Referensi Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

Prosedur  Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali oleh
petugas yang telah ditunjuk
 Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara jelas.
 Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau
dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
 Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed
consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
 Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent
Diagram Alir
Unit Terkait poli umum,poli lansia,poli gigi,poli kia,IGD , PONED

Dokumen Terkait Buku Rekam Medis Pasien,Lembar informed consent

Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan

Historis
Perubahan