PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MABA
Alamat : Jln. Hasan Khairin. Desa Sangaji. Kec. Kota Maba
E-Mail : pkmkotamaba@gmail.com Kode Pos 97862

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Instansi/Sekolah : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa “Imunisasi

MR” terhadap anak saya …………………………………………….

Dengan Alasan

............................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta

dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Kota Maba, …………………………... 2018 ; Pukul : ……………….. WIT

Yang Menyatakan Petugas Puskesmas

( .........................................................) (.......................................................)

Saksi

( ............................................................. )
 SURAT PENOLAKAN RUJUKAN
(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya / suami / istri / anak / hubungan lain *)

…………………………………….……….……………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/

yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal pembiayaan,
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, …………………………….... 2016; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

( INFORMED REFUSAL )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...…… (untuk pasien rawatan)

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan : *)

1. Tindakan medis; berupa ………………………………………………………………..………………

2. Rujukan ke Dokter Spesialis/ fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, ………………..…………... 2016; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)
Keterangan : *) lingkari yang perlu
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Lubuk

Basung (pulang atas permintaan sendiri).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya

pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.

Lubuk Basung, ………………..…..………... 2016; Pukul : …….………….. WIB

Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Penjelasan

DPJP,

( …………………...……………..) (….………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lubuk Basung
Jl. Rasuna Said no. 3 Lubuk Basung. Telp (0752) 76016

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG

1. No. Rekam Medis :

2. Nama Pasien :

3. Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

4. Keterangan Pulang : 1. Atas instruksi Dokter

2. Atas permintaan sendiri, alasan …………………..……………

5. Diagnosa akhir :

……………………………………………………………………….………….

6. Terapi farmakologi /obat

 …………………………………………………………………..……….

 …………………………………………………………………..……….

 ………………………………………………………………..………….

 …………………………………………………………………………...

7. Saran tindak lanjut : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………..…………….

8. Berkas yang dibawa pulang :

 Hasil Laboratorium (fotocopy)

 Lain – lain ……………………….

9. Jadwal kontrol kembali : Hari ……………….….., Tanggal………………………. 2016

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

(….………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MABA
Alamat : Jln. Hasan Khairin. Desa Sangaji. Kec. Kota Maba
E-Mail : pkmkotamaba@gmail.com Kode Pos 97862

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Instansi/Sekolah : …………………………………………………………..

Dengan sungguh-sungguh dari saya sendiri ORANG TUA / WALI dari :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medik berupa “Imunisasi

MR” dengan

alasan.........................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta

dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Kota Maba, …………………………... 2018 ; Pukul : ……………….. WIT

Yang Menyatakan Petugas Puskesmas

( .........................................................) (.......................................................)

Saksi

( ............................................................. )