LAMPIRAN 1 PENAWARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NAMA PEKERJAAN : .............................................................................................
NAMA KEGIATAN. : .............................................................................................
NAMA PENAWAR : ……………………………………………………………

Bulan
1 2 >>>
No Nilai Minggu >>>
Uraian
Pekerjaan
Divisi (%) 1 2 3 4

Umum
1
Drainase
2
………..item mata pembayaran

3 Pekerjaan Tanah
………..item mata pembayaran
4 Pelebaran Perkerasan dan Bahu Jalan
………..item mata pembayaran
5 Perkerasan Non Aspal
………..item mata pembayaran
Perkerasan Aspal
6
………..item mata pembayaran
Struktur
7
………..item mata pembayaran
Pengembalian Kondisi dan Pekerjaan Minor
8
………..item mata pembayaran
Struktur
9
………..item mata pembayaran
10 Struktur
………..item mata pembayaran
Jumlah Nilai Pekerjaan 100 %
Kemajuan Pekerjaan Bulanan ( %)
Kemajuan Pekerjaan Kumulatif ( %)
Catatan : - Diisi masing-masing Divisi dan item mata Pembayaran sesuai
Daftar Kuantitas yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan .………..........., ………........... 20....
- Schedule dan bentuk bar chat dan curva “S” Tanda Tangan dan Cap
- Jadwal Pelaksanaan dibuat Perminggu
- Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
( …................................. )
 LAMPIRAN 2 PENAWARAN
ANALISA HARGA SATUAN MATA PEMBAYARAN UTAMA

NAMA PESERTA LELANG : .....................................................

NO. MATA PEMBAYARAN : .....................................................
JENIS PEKERJAAN : .....................................................
SATUAN PENGUKURAN : .....................................................
PERKIRAAN KUANTITAS : .....................................................
PEKERJAAN
PRODUKS HARIAN / JAM *) : .....................................................

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Satuan Kuantitas
(Rp) (Rp.)
A Tenaga Kerja :

B Bahan-bahan :

C Peralatan :

D Jumlah (A + B + C)
E Keuntungan dan Overhead (......%) x D
F Harga Satuan (D+E)

Catatan :
 Harga Satuan yang diajukan harus sudah termasuk biaya umum dan keuntungan
 Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk tenaga kerja dan peralatan, volume dan / atau ukuran berat untuk bahan- bahan
 Kuantitas satuan adalah kuantitas perkiraan dari setiap komponen untuk menyelesaikan satu satuan pekerjaan dari nomor mata pembayaran.
 Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan habis terpakai, operator dan biaya mobilisasi/demobilisasi alat.
 Harga satuan yang diajukan peserta lelang harus mencakup seluruh tambahan tenaga kerja, bahan, peralatan atau kerugian yang mungkin
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Spesifikasi dan Gambar

*) Untuk dilengkapi apakah perhitungannya berdasarkan atas produksi harian atau jam.

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 3 PENAWARAN

ANALISA TEKNIS
MATA PEMBAYARAN UTAMA

NO. MATA PEMBAYARAN : ..................................................

JENIS PEKERJAAN : ..................................................
SATUAN PENGUKURAN : ..................................................

NO. URAIAN

I ASUMSI

II URUTAN KERJA

III PEMAKAIAN BAHAN

IV ALAT

V TENAGA

VI VOLUME PEKERJAAN

VII WAKTU PELAKSANAAN YANG DIPERLUKAN

............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 4 PENAWARAN

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR UPAH

NAMA PEKERJAAN : ........................................
NAMA PESERTA LELANG : ........................................

HARGA SATUAN
NO. U R A I AN SAT. KET
(Rp)

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR BAHAN*)

.
HARGA LOKASI/ASAL JARAK KE
KET
NO. U R A I AN*) SAT. SATUAN BAHAN LOKASI ***)
(Rp) (QUARY) **) PEKERJAAN **)

*) Disesuaikan dengan kebutuhan untuk paket pekerjaan yang bersangkutan.

**) Harus diisi (Untuk bahan yang dibutuhkan).
***) Untuk Bahan Material Hotmix/Beton, Penyedia jasa harus mencantumkan perusahaan pemilik dan lokasi untuk
pengolahan (AMP/Batching Plant) dan yang bersertifikat kelaikan (cantumkan Lembaga/Institusi/Assosiasi
penerbit sertifkat dan masa laku sertifikat).

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR PERALATAN

HARGA SATUAN
NO. U R A I AN SAT. KET
(Rp)

............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 5 PENAWARAN
DAFTAR MATA PEMBAYARAN UTAMA

NAMA PEKERJAAN : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

No. No. MATA URAIAN JENIS PEKERJAAN

PEMBAYARAN

Gorong-Gorong Persegi (Box Culvert) Beton Bertulang Tipe Single

1 2.3.(16)
100 cm x 100 cm
2 7.1 (7)a Beton mutu sedang fc’20 MPa

3 7.1 (10) Beton mutu rendah fc’10 Mpa

4 7.3 (1) Baja Tulangan U 24 Polos

5 7.9.(1) Pasangan Batu

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 6 PENAWARAN
DAFTAR USULAN PERALATAN MINIMUM

NAMA PAKET : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

MEREK TAHUN UKURAN MILIK SENDIRI/ KONDISI

KUANTITAS URAIAN DAN PEMBU- KAPASITAS SEWA BELI/SEWA (BAIK/ LOKASI SAAT KET
MODEL ATAN ATAU DAYA LAYAK)
INI

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 7 PENAWARAN
DAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PAKET : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

Masa Kerja di Pengalaman pada Sertifikat Keahlian

Jabatan / Posisi Nama Kebangsaan Umur Pendidikan*) Perusahaan Pelaksanaan Jalan Raya No. Dan Tanggal**)
(Tahun) (Tahun)

1. Penanggung Jawab Teknis

2. Pelaksana Teknis

3. Surveyor

4. Penanggung Jawab
Administrasi

5. Pelaksana Administrasi

6. Penanggung Jawab keuangan

7. Pelaksana Keuangan

8. Tenaga Ahli K3

Catatan :

*) Cantumkan Universitas/Akademi atau SMA dan tahun kelulusannya

**) Khusus untuk Penanggung Jawab Teknis, Pelaksana Teknis dan Surveyor.

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 8 PENAWARAN
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Menurut
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan BA BA
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah Serah
Telepon Tanggal
Terima pertama Terima akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catatan :
Diisi nilai pengalaman tertinggi sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 9 PENAWARAN

DAFTAR USULAN PEKERJAAN YANG DISUB-KONTRAKKAN

NAMA PEKERJAAN : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

PERSENTASE DARI PERSENTASE

No. MATA
HARGA TOTAL MATA DARI HARGA
PEMBA- JENIS PEKERJAAN
PEMBAYARAN PENAWARAN
YARAN
(%) (%)

TOTAL (%)

Hal berikut adalah merupakan persyaratan substansi :

1. Bagi Penyedia Jasa Usaha Non Kecil yang nilai penawarannya > Rp. 25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar) wajib bekerja sama
dengan penyedia usaha mikro, usaha kecil dan koprasi kecil dengan mensub-kontrakkan sebagian pekerjaannya.
2. Leveransir / Pemasok bahan tidak termasuk sebagai Sub-Kontraktor.
3. Subkontrak sebagian pekerjaan utama hanya diperbolehkan kepada Penyedia spesialis.
4. Penyedia Spesialis dimaksud adalah sebagaimana dijelaskan pada Klasifikasi Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi No. 10
Tahun 2013, ditunjukan dengan SBU Spesialis.

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 10 PENAWARAN

METODE PELAKSANAAN

Putunjuk :

Metode Pelaksanaan diperlukan untuk mengetahui tahapan pelaksanaan pekerjaan dalam pemenuhan
persyaratan substantif yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan Pekerjaan Konstruksi yang akan
mempengaruhi terhadap lingkup, kualitas, hasil/ kinerja/ performance pekerjaan dan diyakini menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan.

Metode pelaksanaan harus memenuhi persyaratan substantif sesuai yang ditetapkan dalam dokumen lelang, yaitu:
1. Memenuhi tahapan/urutan pekerjaan dari awal sampai akhir secara garis besar yang dapat
dipertanggungjawabkan secara teknis dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan.
2. Uraian/cara kerja dari masing-masing jenis pekerjan utama dan pekerjaan penunjang/sementara yang ikut
menentukan keberhasilan pelaksanaan pekerjaan utama, dapat dipertanggungjawabkan secara teknis dan
diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan.

Yang diteliti dalam evaluasi metode pelaksanaan adalah tahapan dan cara kerja (metode kerja) yang
menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai dengan akhir dapat dipertanggung jawabkan secara
teknis serta konsisten terhadap penggunaan tenaga kerja, bahan/material, peralatan dan pengendalian
mutu/kualitas sesuai spesifikasi teknis.
 CONTOH
FORMULIR PRA-RK3K

...................................... PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(Logo & Nama Perusahaan)
(PRA-RK3K)

1. KEBIJAKAN K3

(diisi berupa pernyataan/komitmen Direktur Utama atas nama perusahaan untuk menerapkan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam melaksanakan kegiatan konstruksi)

2. PERENCANAAN

1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya

NO JENIS PEKERJAAN IDENTIFIKASI PENGENDALIAN

JENIS BAHAYA & RISIKO K3 RISIKO K3

1 2 3 4
1 (diisi dengan jenis/type (diisi JENIS BAHAYA & RISIKO pada (diisi jenis-jenis pengendalian
pekerjaan) pekerjaan/kegiatan dan/atau jenis alat, risiko K3 berdasarkan hasil
jenis material, proses dan lingkungan identifikasi BAHAYA &
kerja terkait pekerjaan tersebut pada RISIKO K3 yang tersebut pada
kolom no. 2) kolom no. 3)
2

2) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

(diisi daftar Peraturan Perundang-Undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3,
sesuai dengan pekerjaan/kegiatan konstruksi yang dilaksanakan)

3) Sasaran K3 dan Program K3

(diisi sasaran dan program K3 yang dilaksanakan, disusun berdasarkan identifikasi bahaya
dan penetapan pengendalian Risiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif maupun
kuantitatif)
.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR*)

NO. NAMA SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA

TOTAL HARGA

*) disi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 KOP PERUSAHAAN PEMBERI DUKUNGAN
______________________________________________________________________________________________

Surat Pernyataan Dukungan Sewa Peralatan AMP/Batching Plant*

Yang bertandatangan dibwah ini :

Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu,

Dengan ini menyatakan memberikan dukungan sewa peralatan AMP/Batching Plant*) beserta seluruh peralatan
pendukungnya (Paving set/Truck Mixer*) untuk paket pekerjaan ………………………………………… pada UPTD
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah Pelayanan V Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 20….

Kepada :
Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan data-data sebagai berikut :

Lokasi AMP/Batching Plant *) : ………………………………….
Kapasitas AMP/Batching Plant : ………………ton/m3*)/jam
Harga Produk (Loco) : Rp. ……………… ton/m3*)

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua akan menindaklanjuti surat dukungan sewa ini dengan perjanjian sewa menyewa yang
lebih detail apabila Pihak Kedua ditunjuk sebagai pemenang lelang.
Apabila dikemudian hari pada saat pelaksanaan tidak melaksanakan dukungan sewa peralatan sebagaimana dimaksud
diatas, maka salah satu atau kedua belah pihak dapat dikenakan sanksi, baik berupa sanksi administrasi yaitu
pembatalan kontrak, pencantuman dalam Daftar Hitam serta dapat digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
_______________, _______20____

Yang menerima dukungan Yang memberi dukungan

Tanda tangan dan Cap Tanda tangan dan Cap

Materai
Rp. 6.000,-

(__________Nama_________) (__________Nama_________)
Jabatan Jabatan

*) disesuaikan

Catatan :
Bentuk surat Pernyataan Dukungan Sewa Peralatan AMP/Batching Plant harus sesuai dengan format di atas
 KOP PERUSAHAAN PEMBERI DUKUNGAN
______________________________________________________________________________________________

Surat Pernyataan Dukungan Sewa Peralatan

Yang bertandatangan dibwah ini :

Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu,

Dengan ini menyatakan memberikan dukungan sewa peralatan untuk paket pekerjaan
..………………………………………… pada UPTD Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah Pelayanan V Dinas Bina
Marga dan Penataan Ruang Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 20….

Kepada :
Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan data-data sebagai berikut :

No. Jenis Alat Jumlah Kapasitas Lokasi Kondisi

(%)

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua akan menindaklanjuti surat dukungan sewa ini dengan perjanjian sewa menyewa yang
lebih detail apablia Pihak Kedua ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, _______20____

Yang menerima dukungan Yang memberi dukungan

Tanda tangan dan Cap Tanda tangan dan Cap

Materai
Rp. 6.000,-

(__________Nama_________) (__________Nama_________)
Jabatan Jabatan
 Surat Pernyataan AMP/Batching Plant 
Dapat Beroperasi di Wilayah Lokasi Alat

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Penawar     :  …………………………………. 

Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

2. Nama Pemberi Dukungan *)  :  …………………………………. 
Jabatan : ………………………………….
Perusahaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Dengan  ini  menyatakan  memberikan  dukungan  sewa  peralatan  AMP/Batching  Plant*)  beserta  seluruh  Dengan  ini 
menyatakan bahwa peralatan AMP/Batching Plant yang akan digunakan pada paket …………………………..telah memenuhi 
seluruh persyaratan untuk dapat beroperasi di wilayah Kabupaten/Kota…………………  
 
Apabila  pernyataan  ini  tidak  benar  maka,  kami  bersedia  dikenakan  sanksi  sesuai  aturan  yang  berlaku  termasuk 
pemutusan kontrak secara sepihak.  

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, _______20____

Pemberi Dukungan AMP/Batching Plant *)   Penawar

Materai Materai
Rp. 6.000,- Rp. 6.000,-

(__________Nama_________)
(__________Nama_________)
Jabatan
Jabatan

*) Diperlukan bila penawar bukan pemilik AMP/Batching Plant