Pencegahan sekunder seumur hidup dengan agen antiplatelet direkomendasikan pada pasien yang

mengalami serangan iskemik transien (TIA) atau stroke iskemik.1 Perdarahan adalah efek samping
yang berpotensi mengancam jiwa dari obat antiplatelet.2 Risiko perdarahan meningkat terus seiring
dengan bertambahnya usia, dan saluran gastrointestinal (GI) terbukti menjadi sumber perdarahan
yang paling umum.3-5 Prediksi individual risiko perdarahan dapat membantu dokter untuk
mengidentifikasi pasien dengan risiko tertinggi dan dapat memandu keputusan pengobatan
mengenai inisiasi agen gastroprotektif. Baru-baru ini, skor S2TOP-BLEED dikembangkan untuk
memprediksi risiko perdarahan mayor pada pasien dengan TIA atau stroke iskemik pada agen
antiplatelet. Model ini berasal dari data individual pasien dari 6 uji klinis acak (Tabel I dalam Data
online-only). Suplemen), 7–12 termasuk lebih dari 43.000 pasien dengan TIA atau stroke iskemik,
dan kemudian divalidasi dalam percobaan PERFORM (Pencegahan Kejadian Serebrovaskular dan
Kardiovaskular Asal Iskemik Dengan Terutroban pada pasien dengan Riwayat Stroke Iskemik atau
Serangan Iskemik Transien Studi), 13 termasuk 19.000 pasien lain dengan TIA baru-baru ini atau
stroke iskemik.

Kelemahan potensial menggunakan data percobaan untuk pengembangan skor risiko adalah bahwa
peserta dapat mewakili subset selektif dari populasi yang diminati, karena pasien yang lemah dan
lanjut usia sering dikeluarkan dari uji coba. Sebagai akibatnya, risiko absolut dapat diremehkan
dalam pengaturan dunia nyata dan asosiasi antara prediktor dan hasil dapat berbeda.14,15 Validasi
eksternal dari skor risiko dalam data observasi bisa, oleh karena itu, memberikan wawasan yang
berharga keakuratan risiko yang diprediksi. dan generalisasi ke berbagai pasien yang lebih luas. Kami
bertujuan untuk secara eksternal memvalidasi skor S2TOP-BLEED dalam kelompok berbasis populasi
dan untuk menilai kinerjanya menurut situs dan tingkat keparahan pendarahan. Selanjutnya, kami
membandingkan kinerjanya dengan skor risiko lain untuk perdarahan pada pasien dengan TIA atau
stroke iskemik.

Populasi Studi

OXVASC (Oxford Vascular Study) adalah studi berbasis populasi yang berkelanjutan tentang insiden
dan hasil dari semua kejadian vaskular akut di Oxfordshire, Inggris. Metode dan definisi peristiwa
telah dijelaskan sebelumnya. 16 Secara singkat, populasi penelitian terdiri dari 92 728 individu,
terdaftar dengan 100 dokter umum dalam 9 praktik umum di Oxfordshire. Beberapa metode
tumpang tindih pengejaran panas dan dingin digunakan untuk memastikan semua kejadian vaskular
akut dalam populasi penelitian, yang telah terbukti mendekati lengkap.17 Untuk analisis saat ini,
kami mempelajari pasien dengan TIA atau stroke iskemik antara 2002 dan 2012. , yang
menggunakan obat antiplatelet setelah acara mereka. Ini termasuk kedua pasien yang menggunakan
obat antiplatelet premorbid, serta pasien yang memulai obat antiplatelet setelah kejadian indeks.
Pasien yang beralih ke antikoagulan oral selama masa tindak lanjut disensor pada saat memulai
(Tabel I dalam Suplemen Data online saja).

Informasi tentang demografi pasien dan faktor risiko vaskular dikumpulkan selama penilaian awal.
Pasien ditindaklanjuti secara tatap muka oleh perawat atau dokter penelitian pada 1 bulan, 6 bulan,
dan 1, 5, dan 10 tahun setelah peristiwa indeks. Peristiwa iskemik rekuren, kejadian perdarahan
yang membutuhkan perhatian medis, dan kecacatan (modified Rankin Scale) dicatat pada setiap
tindak lanjut. Peristiwa perdarahan juga diidentifikasi oleh pencarian harian dari semua penerimaan
rumah sakit, dengan meninjau kode diagnostik administratif dari rumah sakit dan catatan perawatan
primer, dan dengan mencari catatan transfusi darah. Hanya perdarahan yang membutuhkan
perhatian medis atau berakibat fatal sebelum perawatan medis dapat dimasukkan. Perdarahan
sekunder akibat trauma, operasi, atau keganasan hematologi dikeluarkan.

Perdarahan diklasifikasikan menurut tempat perdarahan baik intrakranial (intracerebral,

subarachnoid, dan subdural), GI atas, GI bawah, epistaksis, genitourinari, atau lainnya. Tingkat
keparahan pendarahan dicatat sesuai dengan kriteria CURE (Clopidogrel dalam Angina Tidak Stabil
untuk Mencegah Peristiwa yang Berulang) .18 Perdarahan mayor adalah perdarahan yang secara
substansial melumpuhkan dengan sekuela persisten, perdarahan intraokular yang menyebabkan
kehilangan penglihatan yang signifikan, atau perdarahan yang membutuhkan transfusi ≥ 2 unit
darah. Perdarahan mayor diklasifikasikan sebagai mengancam jiwa jika episode perdarahan fatal,
intrakranial bergejala, menyebabkan penurunan kadar hemoglobin minimal 5 g / dL (3,1 mmol / L),
menyebabkan hipotensi substansial yang membutuhkan penggunaan agen inotropik intravena,
mengharuskan intervensi bedah, atau mengharuskan transfusi darah ≥4 unit. Perdarahan yang
membutuhkan perhatian medis tetapi tidak memenuhi kriteria pendarahan besar dicatat sebagai
perdarahan nonmajor yang signifikan. OXVASC telah disetujui oleh komite etika lokal, dan semua
peserta memberikan informed consent tertulis. Permintaan untuk data anonim akan
dipertimbangkan oleh Profesor Rothwell (peter.rothwell@clneuro.ox.ac.uk).

Analisis statistik

Data hilang pada indeks massa tubuh pada 79 pasien (4%) dan pada merokok pada 3 pasien (<1%).
Pasien-pasien ini dikeluarkan dari analisis. Variabel skor S2TOP-BLEED (Tabel II dalam Suplemen Data
online saja) dicocokkan dengan variabel di OXVASC. Proksi digunakan jika tidak ada kecocokan
langsung. Skala Stroke Skala Nasional Kesehatan digunakan untuk menilai tingkat keparahan dari
peristiwa indeks dan digunakan sebagai proxy untuk skor Skala Rankin yang dimodifikasi, di mana
skor Skala Stroke Skala Nasional Kesehatan ≤3 dianggap stroke ringan dan skor> 3 stroke yang parah.
Semua pasien yang menerima aspirin singkat ditambah clopidogrel (untuk 30-90 hari pertama) dan
diobati dengan aspirin (plus dipyridamole) setelah itu dianalisis seolah-olah mereka menggunakan
aspirin (plus dipyridamole), karena minat kami dalam jangka panjang risiko pendarahan.

Persamaan regresi asli diterapkan pada data validasi untuk menghitung risiko 3 tahun perdarahan
besar. Kami menilai kinerja diskriminatif dari model dengan statistik C dan kalibrasi dengan
kemiringan dan plot kalibrasi. Kalibrasi pada 3 tahun diperiksa dengan membagi pasien dalam kuintil
sesuai dengan risiko yang diprediksi.

Risiko diprediksi rata-rata per kelompok kuintil kemudian diplot terhadap risiko yang diamati per
grup kuintil. Kalibrasi dari waktu ke waktu dinilai di seluruh kelompok risiko yang ditetapkan sebagai
risiko rendah (0–10 poin pada skor S2TOP-BLEED), risiko sedang (11–15 poin), dan risiko tinggi (> 15
poin) .6 Kinerja model juga dinilai secara terpisah oleh tingkat keparahan perdarahan (nonmajor,
mayor dan mengancam jiwa, atau fatal) dan oleh tempat perdarahan (intrakranial, GI atas, GI
bawah, epistaksis, genitourinari, atau lainnya). Kami melakukan analisis sensitivitas tidak termasuk
pasien dengan risiko tinggi perdarahan atau mengurangi harapan hidup (pasien dengan gagal ginjal,
gagal hati, kanker, atau ulkus peptikum sebelumnya) yang umumnya tidak termasuk dalam uji coba.

Kami membandingkan kinerja skor S2TOP-BLEED dengan kinerja skor REACH untuk perdarahan
besar, 19 dan skor Intracranial-B2LEED3S (BMI rendah, tekanan darah tinggi, lacune, lansia, etnis
Asia, penyakit kardiovaskular, penyakit serebrovaskular, pengobatan antitrombotik ganda atau
antikoagulan, jenis kelamin) untuk perdarahan intrakranial setelah TIA atau stroke iskemik (Tabel III
dalam Suplemen Data online saja), 20 dengan menggunakan statistik C, peningkatan diskriminasi
terpadu, dan peningkatan reklasifikasi bersih. 21,22 Skor risiko lain untuk perdarahan intrakranial
setelah TIA atau stroke tidak dapat divalidasi karena diperlukan kadar glukosa darah pascakelahiran,
yang tidak tersedia dalam kelompok validasi. Untuk mempelajari pengaruh berbagai kategori usia
yang digunakan dalam skor risiko yang berbeda untuk pendarahan besar pada kinerja, kami menilai
statistik C dari model yang hanya berisi usia dan membandingkannya dengan statistik C dari sisa
model.

Sebagai faktor risiko untuk kejadian perdarahan juga dikenal sebagai faktor risiko untuk kejadian
iskemik rekuren, kami menilai kemampuan diskriminatif skor S2TOP-BLEED untuk kejadian iskemik
berulang pada 3 tahun (didefinisikan sebagai stroke iskemik berulang, infark miokard, atau kematian
jantung mendadak ). Selanjutnya, kami menilai kejadian kumulatif peristiwa perdarahan dan
kejadian iskemik berulang pada 3 tahun dan rasio mereka di seluruh kelompok risiko skor S2TOP-
BLEED. Hasilnya dilaporkan sesuai dengan pernyataan TRIPOD (Pelaporan Transparan Model Prediksi
Multivariabel untuk Prognosis Individu atau Diagnosis) .23 Semua analisis dilakukan dengan R versi
3.3.2.