Jumlah Obat

No Kelas Terapi Nama Obat Indikasi Keterangan

per Siklus
1 Oral Tunggal Kontrasepsi 1 siklus  Untuk siklus
Kontrasepsi Linestrenol pertama harus
dengan resep
dokter
 Akseptor
dianjurkan
kontrol ke dokter
tiap 6 bln
Kombinasi Kontrasepsi 1 siklus  Akseptor
Etinodiol diasetat – mestranol dianjurkan
Norgestrel – etinil estradiol kontrol ke dokter
Linestrenol – etinil estradiol tiap 6 bulan
Levonorgestrel – etinil estradiol  Untuk akseptor
Norethindrone – mestranol tingkatan baru
Desogestrel – etinil estradiol wajib
menunjukkan
kartu
2 Obat Saluran A. Antacid + Sedativ / Spasmodik Hipreasiditas 20 tablet
Cerna • Al. Hidroksida, Mg. trisilikat + lambung,
Papaverin HCl, Klordiazepoksida gastritis yang
• Mg. trisilikat, Al. Hidroksida + disertai dengan
Papaverin HCl, Klordiazepoksida + ketegangan
diazepam + sodium bikarbonat
• Mg. tisilikat, Al. hidroksida +
Papaverin HCl, diazepam
• Mg. Al. silikat + beladona +
Klordiazepoksid + diazepam
• Al. oksida, Mg. oksida + hiosiamin Hipermotilitas 20 tablet
HBr, atropine SO4, hiosin HBr dan kejang sa
• Mg. trisilikat, Al. hidroksida + luran cerna
Papaverin HCl akibat
• Mg. trisilikat, Al.hidroksida + hiperasiditas
papaverin HCl, Klordiazep oksida + lambung
beladona gastritis
• Mg. Karbonat, Mg. oksida, Al.
hidroksida + Papaverin HCl, beladona
• Mg. oksida, Bi. Subnitrat +
beladona, papaverin,
klordiazepoksida
• Mg. oksida, Bi. Subnitrat +
beladona, klordiazepoksida
• Mg. trisilikat, alukol + papaverin HCl,
beladona, klordiazepoksida
B. Anti Spasmodik Kejang saluran 20 tablet
Papaverin/Hiosin butil-bromide/ cerna
Altropin SO4/ekstrak beladon
C. Anti Spasmodik – analgesik Kejang saluran 20 tablet
• Metamizole, Fenpiverinium bromide cerna yang
• Hyoscine N-butilbromide, dipyrone disertai nyeri
• Methampyrone, beladona, hebat
papaverin HCl
 • Methampyrone, hyoscine
butilbromide, diazepam
• Pramiverin, metarnizole
• Tremonium metil sulfat, sodium
noramidopyrin methane sulphonate
• Prifinium bromide, sulpyrin
• Anti mual Mual, muntah 20 tablet Bila mual muntah
Metoklopramid HCl berkepanjangan,
pasien dian-jurkan
agar kontrol ke
dokter
• Laksan Konstipasi 3 supp.
Bisakodil Supp.
Omeprazole Antiulkus Peptik 7 tablet Pemberian obat
Famotidin 10 tablet 20 hanya atas dasar
mg/40 mg pengobatan ulangan
Ranitidin 10 tablet 150 dari dokter
mg
Sucralfate 20 tablet
3 Obat Mulut A. Hexetidine Sariawan, 1 botol
dan radang
Tenggorokan tenggorokan
B. Triamcinolone acetonide Sariawan berat 1 tube
4 Obat Saluran A. Obat Asma Asma 3 supp Pemberian obat-
Nafas 1. Aminofilin supp obat asma hanya
2. Ketotifen 10 tablet atas dasar
Sirup 1 botol pengobatan ulangan
3. Terbutalin SO4 20 tablet dari dokter
Sirup 1 botol
4. Sabutamol Inhaler 1
tabung
5. Fenoterol Inhaler 1
tabung
B. Sekretolitik, Mukolitik Mukolitik 20 tablet
1. Bromheksin Sirup 1 botol
2. Karbosistein 20 tablet
Sirup 1 botol
3. Asetilsistein 20 dus
4. Oksalamin sitrat Sirup 1 botol
5 Obat yang A. Analgetik, Antipiretik Sakit kepala, 20 tablet
mempengaruhi 1. Metampiron pusing, panas/ Sirup 1 botol
sistem demam, nyeri
Neuromuscular haid
2. Asam mefenamat Sakit kepala/ 20 tablet
gigi Sirup 1 botol
3. Glafenin Sakit kepala/ 20 tablet
gigi
4. Metampiron + Klordizep Sakit kepala 20 tablet
oksida/diazepam yang disertai
ketegangan
5. Ibuprofen Sakit kepala/ Tab 400 mg,
gigi 10 tab
 Tab 600 mg,
10 tab
B. Antihistamin Antihistamin/ 20 tablet
1. Mebhidrolin alergi
2. Pheniramin hydrogen maleat 20 tablet
Biasa 3 tablet
lps.lambat.
3. Dimethinden maleat
4. Astemizol
5. Oxomenazin
6. Homochloryclizin HCl
7. Dexchlorpheniramine
Alopurinol Antigout 10 tablet 100 Pemberian obat
mg hanya atas dasar
Diklofenak natrium Antiinflamasi 10 tablet 25 pengobatan ulangan
dan antirematik mg dari dokter
Kloramfenikol Obat mata 1 tube 5 gr
atau botol 5
ml
Kloramfenikol Obat mata 1 botol 5 ml
6 Antiparasit Obat Cacing Cacing kremi, 6 tablet
1. Mebendazol tambang, Sirup 1 botol
gelang, cambuk
7 Obat kulit A. Antibiotik Infeksi bakteri 1 tube
tropikal 1. Tetrasiklin/Oksitetrasiklin pd. kulit (lokal) 1 tube
2. Kloramfenikol 2 lembar
3. Framisetina SO4 1 tube
4. Neomisin SO4 1 tube
5. Gentamisin SO4 1 tube 5 g
6. Asam fusidat 1 tube
7. Bacitracin
7. Silver Sulfadiazin
8. Eritromisin Antiacne 1 botol
9. Asam Azeleat 1 tube 5 g
10. Motretinida
11. Tretinoin
12. Clindamicin
B. Anti Inflamasi Alergi dan 1 tube
1. Hidrokortison peradangan
2. Flupredniliden local
3. Triamsinolon
4. Betametason
5. Fluokortolon/ Duflukortolon
6. Desoksimetason
7. Dexametason
8. Diklofenak
9. Flumetason
10. Hydrocortison butyrat
11. Methylprednisolon
12. Piroxicam
13. Prednisolon
C. Antiseptik lokal Desinfeksi kulit 1 botol
Heksaklorofene
 D. Anti fungi Infeksi jamur 1 tube
1. Mikonazol nitrat lokal
2. Nistatin
3. Tolnaftat
4. Ekonazol
5. Tolsiklat
6. Isoconazol
7. Ketokonazole (2%)
8. Oxiconazole (2%)
9. Polymixin B Sulfate
10. Tioconazole
E. Anestesi lokal Anestetikum 1 tube
1. Lidokain HCl lokal
F. Enzim antiradang topikal Memar 1 tube
Kombinasi
1. Heparinoid/Heparin Na dgn.
Hialuronidase ester nikotinat
G. Pemucat kulit Hiperpigmentasi 1 tube
1. Hidroquinon kulit
2. Hidroquinon dgn. PABA
Urea Hiperkeratose 1 tube
8. Antiinfeksi 1. Kategori (2HRZE/4H3R3) Antituberkulosa Satu paket - - Penderita baru BTA
Umum Awal positif
- Isoniazid 300 mg - Penderita baru BTA
- Rifampisin 450 mg negatif dan rontgen
- Pirazinamid 1500 mg positif yang sakit
- Etambutol 750 mg berat
Lanjutan - Penderita ekstra
- Isoniazid 600 mg paru berat
- Rifampisin 450 mg - Sebelum fase
lanjutan, penderita
harus kembali ke
dokter
2. Kategori II - - Penderita kambuh
(2HRZES/HRZE/5H3R3E3) (relaps) BTA positif
Awal - Penderita gagal
- Isoniazid 300 mg pengobatan BTA
- Rifampisin 450 mg positif
- Pirazinamid 1500 mg - Sebelum fase
- Etambutol 750 mg lanjutan, penderita
- Streptomisin 0,75 mg harus kembali ke
Lanjutan dokter
- Isoniazid 600 mg
- Rifampisin 450 mg
- Etambutol 1250 mg
3. Kategori III (2HRZ/4H3R3) - Penderita baru BTA
Awal negtif/rontgent
- Isoniazid 300 mg positif
- Rifampisin 450 mg - Penderita ekstra
- Pirazinamid 1500 mg paru ringan
Lanjutan - Sebelum fase
- Isoniazid 600 mg lanjutan, penderita
- Rifampisin 450 mg harus kembali ke
dokter