PORTOFOLIO

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh :
dr. Muhammad Dejandra Rasnaya

Pembimbing :
dr. Amari Aqmar

DOKTER INTERNSIP
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
DKI JAKARTA
2018
Kasus 1
Topik : Congestive Heart Failure
Tanggal Kasus : 22 Mei 2018 Presenter : dr. M. Dejandra R.
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Amari Aqmar
Tempat Presentasi : Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Seorang wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan kedua kaki bengkak
sejak 2 minggu sebelum ke Puskesmas.
 Tujuan : Identifikasi dan Diagnostik Demam Berdarah Dengue
Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
Data Pasien Nama : Ny. A
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Seorang wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan kedua kaki bengkak sejak 2
minggu sebelum ke Puskesmas. Pasien juga mengaku sesak sejak 2 minggu yang lalu.
Sesak dirasakan kadang-kadang, diperparah jika pasien jalan, bahkan jika istirahat
pasien suka merasa sesak. Pasien mengaku tidur dengan bantal tinggi lebih nyaman
kalau tidak akan terbangun saat malam hari karena sesak. Selain itu pasien mengaku
perutnya juga membengkak.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung, tetapi tidak tahu penyakit
apa.
3. Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat untuk penyakit saat ini, tetapi untuk penyakit sebelumnya sudah
ke dokter dan dikatakan ada masalah pada katup jantung.
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
 5. Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal bahwa dirinya merokok maupun minum alkohol.

Daftar Pustaka:
1. Longo D.L., Kasper D.L., Jameson J.L., Fauci A.S., Hauser S.L. and Loscalzo J., 2012,
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th ed., McGraw Hill Companies, Inc.,
United States of America. American Heart Association. 2011. Classes of heart failure.
November 9,2016.p1285-6
2. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Classes-
of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp.
3. Siswanto, BB, et al. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. 2015. hal 1-4. tersedia di "
http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_TataLaksana_Gagal_Jantung_2015.pdf"
4. Schilling, J.D. 2014. Evaluation of acute heart failure. In: Cuculich PS, Kates AM, editors.
Cardiology subspecialty consult (3rd ed). Philadelphia: Wolters Kluwer; p. 71-2.
Hasil Pembelajaran:
1. Gejala dan tanda CHF
2. Identifikasi dan diagnosis CHF
3. Diagnosis banding CHF
4. Manejemen CHF
5. Mengetahui komplikasi yang dapat terjadi akibat CHF

Rangkuman Pembelajaran Portfolio:

1. Subjective
Seorang wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan kedua kaki bengkak sejak 2
minggu sebelum ke Puskesmas. Selain itu pasien juga mengaku sesak sejak 2 minggu yang
lalu. Sesak dirasakan kadang-kadang, diperparah jika pasien jalan, bahkan jika istirahat
pasien suka merasa sesak. Pasien mengaku tidur dengan bantal tinggi lebih nyaman kalau
tidak akan terbangun saat malam hari karena sesak. Selain itu pasien mengaku perutnya
juga membengkak.
 2. Objective

Keadaan Umum
- Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- Kesan Gizi : Berlebih
- Berat Badan : 84 kg
- Tinggi Badan : 155 cm

Status Gizi
- IMT = BB/TB (m2)
84/(1,55)2
= 34,9 ≈ 35 kg/m2
Menurut WHO (Asia Pasific) Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien ini adalah
Obesitas tingkat II.

Tanda Vital
- Nadi : 92 x / menit, kuat, isi cukup, regular
- Tekanan Darah : 110/70
- Nafas : 24 x / menit
- Suhu : 36,6 OC (diukur dengan termometer digital)

Status
Generalis
Kepala : Normocephali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
Wajah : Wajah simetris, tidak ada edema, luka ataupun jaringan parut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, tidak ada serumen, membran
timpani intak
Hidung : Bentuk simetris, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada
Bibir : Mukosa berwarna merah muda, tidak anemis, kering, tidak sianosis
Mulut : Oral hygiene baik, gigi sudah tumbuh lengkap, tidak hiperemis
Lidah : Normoglossia, tidak ada lidah kotor
Tenggorokan: Faring simetris, tidak hiperemis, ukuran tonsil T1-T1
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea.
Jantung : BJ I-II regular, murmur dan gallop tidak ada
Paru : Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi +/-, wheezing -/-
Abdomen : Perut buncit, bising usus (+) normal, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar/lien
tidak membesar, perkusi redup pada seluruh kuadran, shifting dullness+
Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak anemis, pitting oedema tugkai
bawah +/+
Kulit : Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,
lembab.

Pemeriksaan Laboratorium
Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium.

3. Assessment
Diagnosis Congestive Heart Failure (CHF) pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Menurut kriteria diagnosis Framingham terdapat 11 gejala yang terbagi
atas kriteria mayor dan minor, diantaranya Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe/Ortopnea,
kardiomegali, ronkhi, distensi Jugularis Venous Pressure (JVP) +, Hepatojugular Reflex +,
oedema paru sebagai kriteria mayor dan efusi pleura, takikardia, dyspnoe d'effort, oedema
tungkai, hepatomegali sebagai kriteri minor. Dari kriteria diatas CHF dapat didiagnosis
jika terdapat minimal 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor.
Pada pasien ini terdapat 2 kriteria mayor yaitu sesak pada malam hari dan harus tidur
dengan bantal tinggi atau Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe/Ortopnea dan ronkhi sehingga
sudah dapat didiagnosis sebagai CHF. Selain itu juga ditambah 2 gejala yang termasuk
kriteria minor yaitu dyspnoe d'effort atau sesak yang diperberat aktivitas dan oedema
tungkai yang makin menguatkan diagnosis CHF. Gagal jantung adalah kumpulan gejala
yang kompleks dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal
jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai /
tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya
bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat. Gagal jantung
merupakan masalah kesehatan yang progresif dengan angka mortalitas dan morbiditas
yang tinggi di negara maju maupun negara berkembang termasuk Indonesia. Di Indonesia,
usia pasien gagal jantung relatif lebih muda dibanding Eropa dan Amerika disertai dengan
tampilan klinis yang lebih berat. Gagal jantung menurut American Heart Association
(AHA) diklasifikasikan menjadi 4 yaitu A, B, C, D yang dipengaruhi oleh faktor risiko,
gangguan struktural, dan decompensatio. Pada pasien ini termasuk gagal jantung AHA
klasifikasi C karena terdapat ketiga penilaian tersebut. Mekanisme fisiologis yang menjadi
penyebab gagal jantung dapat berupa meningkatnya beban awal karena regurgitasi aorta
dan adanya cacat septum ventrikel, meningkatnya beban akhir karena stenosis aorta serta
hipertensi sistemik, penurunan kontraktibilitas miokardium karena infark miokard, ataupun
kardiomiopati. Pada pasien ini kemungkinan besar akibat adanya riwayat penyakit katup
jantung yang menyebabkan gagal jantung dan tidak atau belum ditemukan kemungkinan
penyebab lain seperti kelainan anatomis ataupun hipertensi. Diagnosis banding untuk
penyakit CHF adalah Chronic Kidney Disease (CKD), Sirosis Hepar, dan Efusi Pleura.
Pada CKD juga ditemukan kedua kaki bengkak diakibatkan kerusakan jaringan parenkim
ginjal yang menyebabkan albumin keluar di urin sehingga mempengaruhi tekanan osmotik
tubuh yang akan berdampak pada oedema tungkai dan ascites. Meskipun begitu
pemeriksaan lanjutan dibutuhkan dan pada CKD tidak ditemukan gejala seperti sesak saat
aktivitas ataupun berbaring. Pada penyakit sirosis hepar juga dapat menyebabkan
gangguan aliran vena abdominalis sehingga terjadi pembendungan dan pembengkakkan
tungkai ataupun ascites. Pada pasien ini tidak ada gejala ikterik yang dapat mengarahkan
kepada sirosis. Sesak yang dirasakan pasien dapat juga disebabkan oleh efusi pleura akibat
kondisi lain, tetapi pemeriksaan lanjutan seperti foto thoraks dibutuhkan untuk diagnosis
efusi pleura.

4. Plan
Rencana Diagnosis
1. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)
2. Foto Thoraks AP
3. Laboratorium (darah rutin, kolesterol total dan gula darah puasa (GDP).
4. Echokardiogram (ECG)
Rencana Pengobatan
- Rujuk poliklinik jantung atau penyakit dalam di RSUK Pesanggrahan untuk
dilakukan:
1. Tatalaksana CHF menurut klasifikasi AHA C: diuretik, ACE inhibitor atau
ARB, Beta blocker.
2. Observasi cairan setelah pemberian diuretik
3. Pemberian nasal O2 dan observasi saturasi oksigen

Rencana Edukasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien.
- Menjelaskan risiko dari obesitas yang dialami pasien.
- Menyarankan agar makan makanan yang bergizi dan rajin berolahraga guna
menurunkan obesitas yang dialami sebagai salah satu faktor risiko penyakit pasien.
- Menjelaskan mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika CHF tidak ditangani
secepatnya.