Lap | PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU ( } DINAS KESEHATAN UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU Potundeyen Kes, Kotamobeg Salat Provins Sulawesi Ulam Kode RS:71 01 03S mall: sud kotamate Kotamobagu,3! Agustus 2016 Nomor 800/ RSUD-KK/60! /VIIV/2016 Lampiran 1 (Satu) Berkas Perihal Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan Yth, Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar di- Makassar Sesuai dengan Permenkes RI No. 363/Menkes/PER/IV/1998 tentang Pengajian dan Kalibrasi Alat kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan pengujian, kalibrasi dan pengukuran proteksi radiasi/uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada ditempat kami (daftar alat terlampir) Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kesih, Pih, KEPALA UPTD. RSUD-KOTA KOTAMOBAGU dr. Kirana P. Mokoagow Penata Tht NIP. 198502272010082001 Tembusen 1 ArsipNama Sarena Pelayanan Kesehatan: IPSRS Alamat :Jl.Kel Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan TelpiFax : Contact Person/No.HP_ + 08229271044 NO_[ Lokasi Ruangan Nama Alat ‘Jumiah Unit Ket 1 | Poli gigi Tensimeter 1 Sterilisator Kering 1 Dental Unit 1 2 | Poli Jantung Tensimeter ECG (electrocarciograph) Monitor USG (uitrasonograph) 1 = NN 3 | Pol KIAKB Tensimeter USG (ultrasonograph) 4 | Pol Fisioteraphy | Tensimeter Ultra Sound Theraphy usT = alo ol 3 |intemakeles i [EGC (electrocardiograph) Monitor) Tensimeter Nebulizer Infuse Pump Blood warm eee 6 IGD Patient Monitor Tensimeter ‘Spo2 DC shock ECG (lectrocardiograph) Monitor Vanes 7 [Lab Laboratory Incubator Mikropipet ‘Spectrophotometer Laboratory Rotator Centrifuge pee VIP ___|Tensimeter = 2 ‘NIP. 198502272010082001DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN KALIBRAS! Nama Sarana Pelayanan Kesehatan: IPSRS Alamat : JL. Kel.Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Telp/Fax : Contact Person/No.HP 1082202271044 NO | Lokasi Ruangan Nama Alat ‘Jumlah Unit | Ket 9 | Bedah kelas III Tensimeter 1 70 | 1BS Vaporizer isoflurane Vaporizer Sevoflurane Suction Pump ESU (elektrosurgery Unit) Steriisator basah Sterilisator kering Patient monitor 77 _| Maternal Neonati Tensimeter Infant Warmer Inkubator baby Spo2 USG (ultrasonography) Suction pump Suction vakum Tensimeter 72 _| Nifas kelas il Tensimeter 73__| Interma warita Kelas |_| Tensimeter Suction pump 14 | Isolasi Tensimeter 02 Concentrate 15 | Pediatric Tensimeter Suction pump Timbangan bayi ann) anlanloloasanenn(rannaaal Pih. KEPALA UPTD IDKOTA KOTAMOBAGU > Penata Tht] NIP. 198502272010082001DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN KALIBRAS! Nama Sarena Pelayanan Kesehatan: IPSRS Alamat : JL.KelPobundayan Kec. Kotamobagu Selatan TelpiFax Contact Person/No.HP 2082292271044 NO_[Lokasi Ruangan Nama Alat dumiah Unit Ket 16 [ICU ‘Syringe pump 10 ECG (electrocardiography) 2 Tensimeter 4 Defibrillator monitor 1 Bed side monitor 14 Infus pump 9 Ventilator 1 02 concentrate 2 Suction pump 1 77_ | Gudang Dental x-ray 1 Mobile unit x-ray 1 Patient monitor 5 Plh. KEPALA UPTD [> oT. KOTAMOBAGU NIP. 198502272010082001PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKS! RADIAS! / UJI KESESUAIAN Nama Sarana Pelayanan Kesehatan IPSRS. Alamat : JLKel Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan TelpiFax Contact Person/No.HP 082292271044 aa ee _ denis i ___ Spesifkasi Teknis Penguluran No | Nama mAImA Alat | Myo, | Model”) No. | kV ; s Type | Seri | max | 6, | max 1,| Dental | Gnatus TOKVp | 7mA Xray 2.| Mobile Siemens | R103 | 22261 | 125kVp Xray Plh. KEPALA UPTD KOTA KOTAMOBAGU Sy, NIP. 198502272010082001