SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : SITI PATIMAH, S.Pd
NIP : 19680725 201212 2 001
NUPTK : 2057-7466-5030-0003
NRG :-
No. Peserta Sertifikasi :-
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda II/a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 3 Bapinang Hulu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, data dan berkas yang terlampir ini dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Apabila terjadi kekeliruan maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Daerah Kotawaringin
Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani diatas materai @6000 dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyaguan, 17 Mei 2018

Yang Membuat Pernyataan

SITI PATIMAH, S.Pd

NIP. 19680725 201212 2 001