FORM ASUHAN GIZI KLINIK

STUDI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama No RM
Umur Ruang
Pekerjaan Tgl Masuk
Pendidikan Tgl Terapi
Agama Alamat
Diet Sebelum Terapi: Dokter
Ahli Gizi Ruangan : Diagnosis medis
II. PENGKAJIAN GIZI
A. Antropometri
Data Nilai Normal Keterangan

Assesment/Kesimpulan Antropometri

B. Biokimia

Satuan Awal Masuk Awal Normal Keterangan

Jenis Pemeriksaan
RS Kasus

Assesment/Kesimpulan Biokimia

C. Fisik/ Klinis
 Parameter Awal masuk RS Awal kasus

Assesment/Kesimpulan Fisik Klinis

D. Pemeriksaan penunjang (Thorax, EKG, USG)

Assesment Pemeriksaan Penunjang

E. Dietary

1. Kebiasaan Makan/Pola makan di rumah

Makanan pokok
Riwayat / pola makan
Lauk hewani

Lauk nabati

Sayuran :

Buah

Santan/minyak

Minum

Snack

Mempersiapkan Makanan

Alergi Makanan

Assesment Riwayat/Pola makan di rumah

2. Recall Sehari di rumah

Data Asupan Di rumah

Variabel Energi Protein Lemak KH

Asupan
 Kebutuhan

TK Konsumsi di
rumah (%)

Assesment Asupan Dirumah :

3. Recall Sehari sebelum terapi di Rumah Sakit

Data Asupan Di Rumah Sakit

Variabel Energi Protein Lemak KH

Asupan

Kebutuhan

TK Penerimaan
(%)

Assesment/Kesimpulan Asupan di rumah sakit

F. Riwayat Personal

1. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

 Keluhan Utama :
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Penyakit Keluarga :

2. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data sosio ekonomi Penghasilan :

Jumlah anggota keluarga :

Suku :

Aktifitas fisik Jenis pekerjaan : -

Jumlah jam kerja :

Jenis olahraga : -

Jumlah jam tidur sehari : ±8 jam

Alergi makanan -
Kesehatan mulut/menelan Sulit menelan : (-)

Stomatitis (-)

Gigi lengkap
Obat Yang sering Diminum -

G. Kumpulan Problem Terkait Gizi

-
H. Terapi Medis

Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Jenis Obat

I. Diagnosa Gizi

Domain Problem Etiologi Symtomp

DIAGNOSA GIZI PRIORITAS

1.
2.
3.

J. INTERVENSI GIZI.
1 Pemberian Makan
2 Edukasi
3 Konseling
4 Kolaborasi

1. Pemberian Makan/Diet

Jenis Diet:......................, Bentuk Makanan......................... Rute Pemberian........................

 Tujuan Prinsip Syarat

2. perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

K. Rencana Konseling &Edukasi :

1. Masalah GIzi

2. Tujuan
 3. Sasaran

4. Materi Edukasi :

L. Rencana Monitoring & Evaluasi

Rencana Parameter Target

MonitoringYang
diamati

. M. Implementasi
1. Kajian Terapi Diit Rumah Sakit

a. Jenis Diit :
Bentuk Makanan :

Cara Pemberian :

b. Nilai Gizi :
Perbandingan Standar Diet RS dengan Kebutuhan

Standar Diet Rumah Sakit

Jumlah %
Energi & Zat Gizi Kebutuhan
 Kalori (kcal)

Protein (g)
Lemak (g)
KH (g)
Serat (g)
Kolesterol (mg)
Natrium (mg)

Kesimpulan Perbandingan Standar Diet RS dengan Kebutuhan Pasien

N. HASIL MONITORING & EVALUASI