PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

b. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Posyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Dami I RW III

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 6 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 6 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi a. Puskesmas Pakis
b. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 5-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 6 Juni 2018
Ke : Dami I RW III

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Dami I RW III Berangkat dari : Dami I RW III

Pada tanggal : 6 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 6 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 6 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

b. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Posyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Curahampel RW I

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 8 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 8 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi a. Puskesmas Pakis
b. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 7-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 8 Juni 2018
Ke : Curahampel RW I

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Curahampel RW I Berangkat dari : Curahampel RW I

Pada tanggal : 8 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 8 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 8 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain
V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

b. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Posyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Nusantoro RW IV

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 2 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 2 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi a. Puskesmas Pakis
b. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 2-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Ponkesdes Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 2 Juni 2018
Ke : Nusantoro RW IV

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Nusantoro RW IV Berangkat dari : Nusantoro RW IV

Pada tanggal : 2 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 2 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 2 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

b. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Posyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Dami II RW III

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 13 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi a. Puskesmas Pakis
b. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 12-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 13 Juni 2018
Ke : Dami II RW III

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Dami II RW III Berangkat dari : Dami II RW III

Pada tanggal : 13 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 13 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi
Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 13 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

b. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Posyandu Lansia

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Curahampel RW II

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 9 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 9 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi a. Puskesmas Pakis
b. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 8-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 9 Juni 2018
Ke : Curahampel RW II

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Curahampel RW II Berangkat dari : Curahampel RW II

Pada tanggal : 9 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 9 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 9 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

V.Catatan Lain-lain

VI.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

d. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Pengambilan Specimen Dahak

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Pakis

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 12 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
b. Instansi a. Puskesmas Pakis
c. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 11-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 12 Juni 2018
Ke : Puskesmas Pakis

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Puskesmas Pakis Berangkat dari : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 12 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 12 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 12 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke :…………………………
KodeNo : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a.Kontrak

f. Jabatan b.Perawat Desa Ampeldento
g. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Anak Balita Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Dami RW III

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 4 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 4 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
c. Instansi a. Puskesmas Pakis
d. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 4-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 4 Juni 2018
Ke : Dami RW III

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Dami RW III Berangkat dari : Dami RW III

Pada tanggal : 4 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 4 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 4 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentinganjabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
KodeNo : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a.Kontrak

d. Jabatan b.Perawat Desa Ampeldento
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Anak Balita Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Curahampel RW II

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 14 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 14 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
b. Instansi a. Puskesmas Pakis
c. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 13-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 14 Juni 2018
Ke : Curahampel RW II

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Curahampel RW II Berangkat dari : Curahampel RW II

Pada tanggal : 14 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 14 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi
III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis
Pada tanggal : 14 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentinganjabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain
V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
KodeNo : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a.Kontrak

d. Jabatan b.Perawat Desa Ampeldento
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Anak Balita Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Curahampel RW I

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 11 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
b. Instansi a. Puskesmas Pakis
c. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 11-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 11 Juni 2018
Ke : Curahamapel RW I

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Curahampel RW I Berangkat dari : Curahampel RW I

Pada tanggal : 11 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 11 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 11 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentinganjabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

h. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
i. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Lansia Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Curahampel RW II

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 5 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
d. Instansi a. Puskesmas Pakis
e. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 4-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 5 Juni 2018
Ke : Curahampel RW II

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Curahampel RW II Berangkat dari : Curahampel RW II

Pada tanggal : 5 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 5 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi
III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis
Pada tanggal : 5 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

f. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
g. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Lansia Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a.Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Nusantoro RW IV

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 7 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 7 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
c. Instansi a. Puskesmas Pakis
d. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 6-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 7 Juni 2018
Ke : Nusantoro RW IV

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Nusantoro RW IV Berangkat dari : Nusantoro RW IV

Pada tanggal : 7 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 7 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi
III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis
Pada tanggal : 7 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain
V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

f. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
g. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Lansia Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a.Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Nusantoro RW IV

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 18 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
c. Instansi a. Puskesmas Pakis
d. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 18-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 18 Juni 2018
Ke : Nusantoro RW IV

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Nusantoro RW IV Berangkat dari : Nusantoro RW IV

Pada tanggal : 18 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 18 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 18 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8
Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar Telp.(0341) 791549
MALANG

Lembar ke : …………………………
Kode No : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/6. /35.07.103.134/2018

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / drg.Wiyanto Wijoyo

Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah / Ika Susanti

Nomor Induk Pegawai

3. a. Pangkat dan Golongan a. Kontrak

h. Jabatan b. Perawat Desa Ampeldento
i. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Lansia Resti

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a.Desa Ampeldento

b. Tempat tujuan b. Nusantoro RW IV

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2018
c. Tanggal kembali c. 20 Juni 2018

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
d. Instansi a. Puskesmas Pakis
e. Mata Anggaran b. DAK
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 19-6-2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 19680603 199403 1009
 I. SPPD No : 800/6. /35.07.103.134/2018
Berangkat dari Desa Ampeldento
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 20 Juni 2018
Ke : Nusantoro RW IV

Kepala UPT PUSKESMAS

PAKIS

drg. Wiyanto Wijoyo

NIP. 196806031994031009

II. Tiba di : Nusantoro RW IV Berangkat dari : Nusantoro RW IV

Pada tanggal : 20 Juni 2018 Ke : Desa Ampeldento
Pada tanggal : 20 Juni 2018

Kepala Desa Ampeldento Kepala Desa Ampeldento

Supriyadi Supriyadi

III. Tiba kembali di : Puskesmas Pakis

Pada tanggal : 20 Juni 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT Puskesmas Pakis

KABUPATEN MALANG

drg. Wiyanto Wijoyo

Pembina Tk.I
NIP. 196806031994031009

IV.Catatan Lain-lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor :
B. 296/MK/I/4/1974 ).