KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Yth. Dosen Pengampu Mata Kuliah……………………….

Jurusan Teknik Mesin
Fakultas Teknik – Univ. Brawijaya
Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Anisa Widiastuti)

NIM : (155060201111050)

Memohon izin untuk tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan terhitung mulai tanggal (7 Agustus s.d.
27 September 2018) dikarenakan mengikuti KKN-P (Kuliah Kerja Nyata-Praktik) di (PT.
DIRGANTARA INDONESIA) seperti yang terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.

Malang, 2 Agustus 2018

Mengetahui, Pemohon
Ketua Program Studi S1,

Dr. Eng. Mega Nur Sasongko, ST., MT. Anisa Widiastuti

NIP. 19740930 200012 1 001 NIM. 155060201111050