PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama FKTP :
Alamat FKTP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan komitmen pelayanan FKTP BPJS Kesehatan sebagai berikut :
1. Klinik bukan 24 jam, buka minimal 6 hari dalam seminggu.
2. Klinik bukan 24 jam, buka minimal 12 jam sehari.
3. Selama jam buka klinik harus ada dokter umum.
4. Jumlah dokter umum ber – SIP yang berpraktek di klinik minimal 2 (dua) orang.
5. Klinik dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter umum yang
berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter Umum : Peserta
= 1 : 5000
6. Pelayanan dokter gigi setiap hari sesuai hari pelayanan klinik, dengan minimal jam
praktek 6 jam sehari bagi klinik dengan peserta ≤ 10.000.
7. Klinik dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter gigi yang
berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter Gigi : Peserta
= 1 : 10.000
8. Apabila dokter umum/gigi berhalangan praktek maka harus ada dokter pengganti.
9. Menyiapkan pelayanan persalinan baik satu atap atau melalui jejaring.
10. Tidak melakukan pembatasan kunjungan dan pembedaan waktu pelayanan peserta
BPJS Kesehatan dengan pasien umum.
11. Tidak menarik biaya / urun biaya dari peserta untuk pelayanan gawat darurat dan
pelayanan pada hari libur pada klinik 24 jam.
12. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam kondisi
kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta
terdaftar dengan cukup menunjukkan kartu JKN-KIS / identitas.
13. Melakukan entri data kunjungan dan rujukan Peserta secara rutin pada Aplikasi P-Care
14. Apabila merujuk pasien, wajib menggunakan surat rujukan luaran Aplikasi P-Care,
kecuali dalam kondisi adanya gangguan/maintenance Aplikasi P-Care.
15. Menjalankan kesepakatan tentang diagnosa yang harus tuntas (Kasus Non Spesialistik)
ditangani di FKTP
16. Melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB) bagi peserta yang telah dirujuk balik dari
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
17. Melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis), Skrining Primer
(Skrining Riwayat Kesehatan), Skrining Sekunder (Pemeriksaan IVA, Pemeriksaan
GDP/GDPP)
18. Memenuhi standar Utilisasi Review yang terdiri dari:
- Angka Kontak ≥ 150 0/00
- Rasio Rujukan ≤ 15 %
- Rasio Rujukan Non Spesialistik ≤ 5 %
- Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ≥ 50 %
19. FKTP wajib menyampaikan secara tertulis kepada BPJS Kesehatan jika terjadi
perubahan SDM baik penambahan atau pengurangan SDM yang mempengaruhi
besaran norma kapitasi
20. Apabila FKTP belum melaporkan mengenai pengurangan SDM, sehingga pada suatu
waktu ditemukan adanya ketidaksesuaian jumlah SDM yang berdampak pada besaran
 norma kapitasi, maka penyesuian norma kapitasi diberlakukan sejak terjadinya
pengurangan SDM dan kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian tersebut akan
dikompensasi pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.
21. Jika terjadi penambahan SDM terutama yang berdampak pada perubahan norma
kapitasi, penyesuaian besaran kapitasi dihitung sejak adanya informasi tertulis dari
FKTP yang disampaikan ke BPJS Kesehatan. Penyesuaian besaran kapitasi tersebut
mulai dihitung pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya dan tidak berlaku surut.
22. FKTP yang Surat Izin Operasional dan SIP dokternya akan habis, wajib mengajukan
perpanjangan 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku.
23. Bagi FKTP yang SIP Dokternya habis pada bulan N dan tidak melampirkan surat
keterangan dalam proses pengurusan perpanjangan maka kapitasi akan disesuaikan
sesuai SIP Dokter yang berlaku.
24. Apabila FKTP melampirkan surat keterangan dalam proses pengurusan perpanjangan
SIO atau SIP maka surat keterangan tersebut berlaku 6 (enam) bulan semenjak masa
berlaku habis, bukan dari tanggal diterbitkannya surat keterangan tersebut.
25. Apabila SIO habis dan FKTP tidak melampirkan surat keterangan dalam proses
perpanjangan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan terhitung dari masa berlaku SIO habis,
maka BPJS Kesehatan akan memproses pemutusan kerjasama.
26. Apabila ada hal-hal yang ditemui dalam pelayanan yang berpotensi menjadi keluhan
peserta maka akan dikonfirmasikan terlebih dahulu ke BPJS Kesehatan.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan hal – hal yang tidak sesuai, maka Klinik
bersedia menerima konsekuensinya, baik dengan dilakukan peninjauan kerja sama,
penangguhan penambahan peserta maupun dengan penurunan besaran kapitasi.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Serang, ………………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materei 6000
+ STEMPEL

.
………………………………………..