5/15/2018 Sistem informasi Registrasi dan Herregistrasi - Universitas Andalas

Aplikasi Pembukaan Rekening Tabungan BSM

No. CIF :
No. Rek :

NIM : 1820722001

Dengan ini saya menerangkan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum Tabungan BSM. Untuk itu saya mohon dapat
diterima sebagai penabung Tabungan BSM di Kantor BSM Kantor Cabang Pembantu Universitas Andalas.
Nama DIAN ANNISA No. KTP/SIM/NIP 1702095006920001
Alamat JL. GAJAH MADA NO. 71 RT 01 RW 03 KEL. AIR RAMBAI
Pekerjaan Mahasiswa No. Telp 085271954086
Fakultas Fakultas Ilmu Budaya Program Studi S2-ILMU LINGUISTIK

FORMULIR DATA NASABAH

DATA PERORANGAN/PRIBADI

Nama DIAN ANNISA Alamat Sesuai Identitas

Nama dan Gelar DIAN ANNISA Nama Jalan/Gang JL. GAJAH MADA NO. 71 RT 01 RW 03 KEL. AIR RAMBAI
Nama Panggilan/Alias Propinsi Bengkulu Kab/Kota Kab. Rejang Lebong
Tempat Lahir Padang Tanggal Lahir 10 Juni 1992 Kecamatan Ket. Kab/Kota
Jenis Kelamin Perempuan Desa/Kel RT/RW Kode Pos
Jenis Identitas KTP Masa Berlaku Nomor HP 085271954086 Email dian.annisa57@gmail.com
Nomor Identitas 1702095006920001
Agama ISLAM
Kewarganegaraan Indonesia
Pendidikan Terakhir SLTA

Nama Ibu Kandung DARLIUS

Nama Bapak Kandung SYAHRIAL
Nama Sdr. Kandung 1
Nama Sdr. Kandung 2
Nama Sdr. Kandung 3
Tempel Fotocopy KTP di Sini

DATA PEKERJAAN
Pekerjaan Mahasiswa Universitas Andalas
Nama Perusahaan Universitas Andalas
Alamat Perusahaan Limau Manis
Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang
No. Telp 0751 71181 Kode Pos 25263

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan Bahwa
1. saya telah menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum tabungan/Giro/Deposito, untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai nasabah pada PT.BSM Cabang Pembantu Universitas Andalas.
2. semua data dan informasi yang diberikan adalah benar adanya dan saya bersedia memberika data dan informasi lainnya yang diperlukan Bank shubungan dengan pembukaan rekening dan
transaksi yang akan saya lakukan. Apabila saya tidak dapat memberikan data dan informasi sebagaimana yang dipersyaratkan Bank sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank baik dalam hal
permohonan pembukaan rekening maupun pada saat melakukan transaksi dengan Bank, maka saya menerima adanya penolakan dari Bank.

DATA PENERIMA KUASA/ AHLI WARIS

Nama Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya
Alamat
Jenis Identitas
No. Identitas
Hubungan Dengan Pemberi
Kuasa Tanda Tangan dan Nama Lengkap

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH Diisi oleh Petugas Bank

1 2 DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI

Nama Lengkap Nama Lengkap

http://smartcampus.unand.ac.id/registrasi/index.php?pModule=ae125vRND6a87dNvCvH47a12&pSub=ae125FIvw_MDGPHMJA_6a87dFvOzx47a12&pAct=ae12
5/15/2018 Sistem informasi Registrasi dan Herregistrasi - Universitas Andalas

http://smartcampus.unand.ac.id/registrasi/index.php?pModule=ae125vRND6a87dNvCvH47a12&pSub=ae125FIvw_MDGPHMJA_6a87dFvOzx47a12&pAct=ae12