DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN

PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

PASEIN BARU PASEIN LAMA

NO TANGGAL
UMUM ASKES BPJS SKTM GRATIS UMUM ASKES BPJS SKTM GRATIS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

31
JUMLAH

Mengetahui : Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(………………………...)
(…………………………….)
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

NO NAMA OBAT SISA BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Mengetahui : Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(………………………...)
(…………………………….)
 LAPORAN DATA PENYAKIT PERGOLONGAN UMUR
UNIT KERJA :
SATUAN KERJA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

No Nama Penyakit kode 0 - 7 hr 8 - 28 hr 1bl - < 1bl 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 t
B L B L B L B L B L B L B L B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(…………………………….)
KIT PERGOLONGAN UMUR
TAHUN :
BULAN :

mlah Kasus Menurut Golongan Umur

Jumlah
20 - 44 th 45 - 55 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th
Kasus
L B L B L B L B L

Tanjung Pura, ………………

Petugas Pelaksana

(………………………...)
 ABSENSI BULANAN
UNIT KERJA :
SATUAN KERJA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(…………………………….)
 TAHUN : 2016
BULAN :

L
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pura, ………………

Petugas Pelaksana

(………………………...)
 DAFTAR KUNJUNGAN P
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

JENIS
NO TANGGAL NAMA UMUR KELAMIN ALAMAT NO.BPJS
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
R KUNJUNGAN PASIEN
TAHUN : 2016

JENIS KUNJUNGAN
DIAGNOSA KODE BX THERAFY
UMUM ASKES BPJS GRATIS