LAPORAN PWS - KIA

POSKESDES :
KECAMATAN : MUARA PAWAN
KABUPATEN : KETAPANG

Sasaran K1 K4 DETEKSI RESIKO TING

Kum Kum Oleh Tanaga Kesehatan Oleh
Kum

Bulan Lalu

Bulan Lalu
Bulan Ini

Bulan Ini

Bulan Lalu
Bumil

NO Dusun R R

Bulan Ini

Bulan Ini
Bulin

Bayi

ABS

ABS
% % R

ABS
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

POSKESDES
N PWS - KIA
TAHUN :
BULAN :

DETEKSI RESIKO TINGGI NEONATUS LINAKES LIN DUKUN

Oleh Masyarakat Kum Kum

Tidak Terlatih
Kum

Bulan Lalu

Bulan Lalu
Bulan Ini

Bulan Ini
Bulan Lalu

Terlatih
R R

ABS

ABS
R % %
ABS

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Petugas Yang Melapor

(……………………...………………..)
Desa
Bulan
JENIS KEGIATAN
LK PRJLH

I. KESEHATAN IBU HAMIL

Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA lama
Kunjungan Ibu Hamil K1
Primi gravida
multi gravida
a. Tri Mester I
b. Tri Mester II
c. Trimester III
Kunjungan Ibu Hamil K4
Imunisasi TT1
Imunisasi TT2
Imunisasi TT3
Imunisasi TT4
Imunisasi TT5
Pemberian Tablet Fe 1
Pemberian Tablet Fe 3
Deteksi faktor risiko ibu hamil
- Primigravida usia < 20 th
- Primigravida usia > 35 th
- Jumlah anak lebih dari 4
- Jarak kehamilan kurang dari 2 thn
- Kelainan bentuk panggul dan atau tulang belakang
- Tinggi Badan < 145 cm
- Lila < 23,5 cm
- Anemia (HB < 11 gr%dl)
- Riwayat hypertensi
- Pernah atau sedang menderita penyakit khronis
- Riwayat kehamilan buruk:
▪ Keguguran berulang
▪ KET
▪ Molla Hydatidosa
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
▪ KPD
▪ Bayi dengan cacat kongenital
- Riwayat persalinan dengan komplikasi:SC/vacum
- Riwayat nifas dengan komplikasi :
▪ HPP
▪ Infeksi nifas
▪ Psikosis post partum
- Riwayat keluarga penderita penyakit : DM,
hypertensi, cacat kongenital.
- Kelainan jumlah janin ( gemelli/ dampit )

- Kelainan besar janin ( hamil aterm )

▪ Janin besar > 4000 gr
▪ IUGR > 2500 gr
- Kelainan letak atau posisi janin pd UK > 32 mg
▪ Lintang
▪ Sungsang
Deteksi faktor risiko oleh:
a.Tenaga Kesehatan
b.Masyarakat
Jumlah Ibu dengan Risiko Tinggi
Jumlah Ibu dengan Risiko Sangat Tinggi
II. DETEKSI KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN
PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATUS
Komplikasi pada ibu hamil (ibu yg sdh tercatat komp
di wkt hamil, tidak tercatat lg sewaktu bersalin-nifas)
a. KPD / CPD
b. Perdarahan pervaginam ( keguguran, plasenta previa,
solutio placenta )
c. Hypertensi dalam kehamilan
d. Pre eklampsia / Eklampsia
e. Ancaman persalinan prematur
f. Infeksi berat dalam kehamilan ( DHF,Thyfus,sepsis )
Komplikasi pada ibu bersalin (ibu yg sdh tercatat komp
di bersalin, tidak boleh tercatat lg sewaktu nifas)
a. Robekan jalan lahir (selain ruptur perineum derajat I&II)
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
b. Persalinan macet / Distosia bahu
c. Atonia uteri
d. Retensio placenta
e. Perdarahan
f. Hypertensi
g. Sungsang
Komplikasi pada Ibu Nifas
a. PEB / Eklampsia
b. Perdarahan
c. Mastitis
d. Pembengkakan Payudara
e. Post partum blues
f. Infeksi
g. Penyakit penyerta lainnya ( Anemia Post Partum )
Jumlah Ibu Risti/ Komplikasi yg ditangani
Jumlah Ibu Risti/ Komplikasi yg dirujuk
III. KESEHATAN IBU BERSALIN
Jumlah ibu yang bersalin
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Persalinan ditolong oleh dukun
Jumlah persalinan di fasilitas kes:RS/RB/KLINIK/BPS
Jumlah persalinan non fasilitas kesehatan
Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

IV. KESEHATAN NIFAS

Kunjungan Nifas
a. KF 1 (6 jam s/d hari ke-3)
b. KF 2 (hari ke-4 s/d hari ke-28)
c. KF 3 ( hari ke-29 s/d hari ke-42)
Pemberian Vitamin A untuk ibu nifas
V. KESEHATAN BAYI
Jumlah bayi lahir hidup
a. BB < 2500 gram
b. BB 2500-4000 gram
c. BB > 4000 gram
Jumlah bayi lahir mati
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
Imunisasi HB 0
Injeksi Vit K
Kunjungan neonatus
a. KN1 ( 0-2 hari )
b. KN2 ( 3-7 hari )
c. KN lengkap ( 8-28 hari )
Faktor risiko pada Neonatus
- Tidak mau menyusu/memuntahkan semua
- Riwayat kejang
- Bergerak hanya jika dirangsang/letargis
- Nafas ≤30x/mnt dan ≥60x/mnt
- Suhu ≤ 35,5°C dan ≥37,5°C
- Ada tarikan dinding dada yang sangat kuat
- Merintih
- Ada pustul kulit
- Banyak nanah di mata
- Pusar kemerahan meluas ke dinding perut
- Mata cekung & cubitan perut kembali sangat lambat
- Timbul kuning dan atau tinja berwarna pucat
- BB menurut umur rendah atau ada masalah
pemberian ASI
- Prematuritas dan BBLR
- Kelainan kongenital
Deteksi faktor risiko oleh:
a.Tenaga Kesehatan
b.Masyarakat
Komplikasi pada neonatus
a. Asfiksia
b. BBLR
c. Infeksi
d. kejang
e. Icterus
f. Diare
g. Hypotermia
h. Tetanus neonatorum
Jumlah neonatus dengan risti/komplikasi yang ditangani
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru

Jumlah neonatus dengan risti/ komplikasi yang dirujuk

Cakupan DDTK
a. Kunjungan bayi kontak 1 DDTK
b. Kunjungan bayi di DDTK 4 kali/tahun
c. Kunjungan bayi di DDTK di rujuk
Cakupan Kunjungan bayi
( mendptkan pely kesh paling sedikit 4 kali, meliputi :
1 kali pd umur 29 hr - 2 bln, 1 kali pd umur 3-5 bulan,
1 kali pd umur 6-8 bulan, 1 kali pada umur 9-11 bulan)
VI. KESEHATAN BALITA DAN PRA SEKOLAH
Balita 0-59 bulan yang mempunyai buku kia
Cakupan DDTK anak umur 12 - 59 bulan
a. Kunjungan balita kontak 1 DDTK
b. Kunjungan balita di DDTK 2 kali/tahun
c. Balita Kelainan tumbuh kembang
d. Balita kelainan yang dirujuk
Cakupan pelayanan anak balita
(anak 12–59 bln yg dipantau pertumbuhan min 8x sethn,
perkembangan min 2x sthn, pemberian vit A 2x setahun )
Cakupan DDTK anak umur 60 - 71 bulan
a. Kunjungan balita kontak 1 DDTK
b. Kunjungan balita di DDTK 2 kali/tahun
c. Balita Kelainan tumbuh kembang
d. Balita kelainan yang dirujuk
VII. KEMATIAN IBU DAN ANAK
Kematian Ibu Hamil ( sertakan autopsi verbal )
a. Penyebab kematian :
▪ Perdarahan
▪ Pre Eklampsia (PER/ PEB)
▪ Eklampsia
▪ Infeksi/sepsis
▪ Abortus
▪ Lain - lain ( sebutkan )
b. Tempat meninggal
▪ Rumah
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
Kematian Ibu Bersalin ( sertakan autopsi verbal )
a. Penyebab kematian :
▪ Perdarahan
▪ Pre Eklampsia (PER/ PEB)
▪ Eklampsia
▪ Infeksi/sepsis
▪ Partus lama
▪ Lain - lain ( sebutkan )
b. Tempat meninggal
▪ Rumah

▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
Kematian Ibu Nifas ( sertakan autopsi verbal )
a. Penyebab kematian :
▪ Perdarahan
▪ Pre Eklampsia (PER/ PEB)
▪ Eklampsia
▪ Infeksi/sepsis
▪ Lain - lain ( sebutkan )
b. Tempat meninggal
▪ Rumah
▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
Kematian Neonatal 0-6 hari ( sertakan autopsi verbal )
a. Umur saat meninggal
b. Penyebab kematian :
▪ BBLR
▪ Asfiksia
▪ Tetanus Neonatorum
▪ Sepsis / Infeksi
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
▪ Kelainan Congenital
▪ Ikterus
▪ Lain-lain ( Sebutkan ) / kelainan jantung
c. Tempat meninggal
▪ Rumah
▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
Kematian Neonatal 7-28 hari ( sertakan autopsi verbal )
a. Umur saat meninggal
b. Penyebab kematian :
▪ BBLR
▪ Asfiksia
▪ Tetanus Neonatorum
▪ Sepsis / Infeksi
▪ Kelainan Congenital
▪ Ikterus
▪ Lain-lain ( Sebutkan )
c. Tempat meninggal
▪ Rumah
▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
Kematian Bayi 29 hari -11 bulan (sertakan autopsi verbal)
a. Umur saat meninggal
b. Penyebab kematian :

▪ Pneumonia
▪ Diare
▪ Tetanus
▪ Kelainan saluran cerna
▪ Kelainan saraf
▪ Lain-lain ( Sebutkan )
c. Tempat meninggal
▪ Rumah
▪ Puskesmas
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
▪ RS
▪ RB
Kematian Balita 12 - 59 bulan ( sertakan autopsi verbal )
a. Umur saat meninggal
b. Penyebab kematian :
▪ ISPA
▪ Diare
▪ Malaria
▪ Campak
▪ Demam berdarah dengue
▪ Lain-lain ( Sebutkan )
c. Tempat meninggal
▪ Rumah
▪ Puskesmas
▪ RS
▪ RB
VIII. KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA ( KRR )
Jumlah remaja diskrining
IX. KELUARGA BERENCANA
Sasaran
Jumlah PUS
Jumlah Pus miskin
Jumlah PUS 4 T
Pelayanan
a. KB baru
b. KB aktif
c. Pus miskin berKB
d. PUS 4 T berKB
KB Baru
a. Pil
b. Suntikan
c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
KB Pasca Salin
a. Pil
b. Suntikan

c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
Drop Out
a. Pil
b. Suntikan
c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
KB Aktif yang ada di wilayah puskesmas
a. Pil
b. Suntikan
c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
Komplikasi
a. Pil
b. Suntikan
c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
Kegagalan
a. Pil
b. Suntikan
I. KESEHATAN IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mempunyai buku KIA baru
c. Kondom
d. IUD
e. Implan
f. MOP
g. MOW
Pencabutan Implan
Droup out

Keterangan :
 DATA PERSALINAN
POSKESDES :
KECAMATAN : MUARA PAWAN
KABUPATEN : KETAPANG

UMUR ALAMAT TANGGAL

NO NAMA IBU NAMA SUAMI GRAVID
IBU ( RT ) PERSALINAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DATA RUJUKAN BUMIL, BULIN, BAYI, DAN BALIT

POSKESDES :
KECAMATAN : MUARA PAWAN
KABUPATEN : KETAPANG

NO NAMA IBU, BAYI, BALITA SUAMI UMUR ALAMAT KASUS DIRUJUK

1
2
3
4
5
ERSALINAN
TAHUN :
BULAN :

JENIS BERAT BADAN YANG

KET
KELAMIN LAHIR MENOLONG

L, BULIN, BAYI, DAN BALITA

TAHUN :
BULAN :

TGL
DIRUJUK KE TGL RUJUKAN KET
DITANGANI

0
 LAPORAN ASI EKLUSIF

POSKESDES : TAHUN :
KECAMATAN : MUARA PAWAN BULAN :
KABUPATEN : KETAPANG

JENIS ALAMAT
NO NAMA BAYI UMUR NAMA OANG TUA KET
KELAMIN ( RT )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0
 DAFTAR KUNJUNGAN P
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

JENIS
NO TANGGAL NAMA UMUR KELAMIN ALAMAT NO.BPJS
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
R KUNJUNGAN PASIEN

JENIS KUNJUNGAN
DIAGNOSA KODE BX THERAFY
UMUM ASKES BPJS GRATIS
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

NO NAMA OBAT SISA BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Mengetahui : Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(………………………...)
(…………………………….)
 LAPORAN DATA PENYAKIT PERGOLONGAN UMUR
UNIT KERJA :
SATUAN KERJA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

No Nama Penyakit kode 0 - 7 hr 8 - 28 hr 1bl - < 1bl 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 t
B L B L B L B L B L B L B L B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(…………………………….)
KIT PERGOLONGAN UMUR
TAHUN :
BULAN :

mlah Kasus Menurut Golongan Umur

Jumlah
20 - 44 th 45 - 55 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th
Kasus
L B L B L B L B L

Tanjung Pura, ………………

Petugas Pelaksana

(………………………...)