KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Jl. Raya Jember kilometer 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon / Faks : (0333) 636780
E-mail : poliwangi@poliwangi.ac.id ; Website : http//www.poliwangi.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI

MITRA KERJA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM HIBAH BINA DESA (PHBD)

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :
Pimpinan Usaha Mitra :
Alamat : desa Bumiharjo kec. Glenmore kab. Banyuwangi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan pelaksanaan Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa Hibah Bina Desa.

Nama Ketua Tim pengusul : Muhammad Atiq

Nomor Induk Mahasiswa : 361541311143
Program Studi : Agribisnis
Nama Dosen Pembimbing : Shinta Setya Devi, S.TP., M.M.
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Banyuwangi

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di Antara pihak Mitra Kerja
dan Pelaksana Kegiatan Program Hibah Bina Desa (PHBD) tidak mempunyai ikatan
kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apa pun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 06 Maret 2017

Yang menyatakan,
Lurah Bumiharjo

361541311143