CEK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

MKI 1 Regulasi RS: Y Program Kerja Unit Pemberi Edukasi Dan
 Penetapan unit kerja yang mengelola Informasi RSU Bina Kasih
edukasi dan informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian dan pedoman Y Pedoman Pelayanan PKRS
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit T Belum ada
 Program kerja unit kerja/PKRS Y Program Kerja Panitia Promosi Kesehatan
RSU Bina Kasih
Dokumen: Y Data Populasi
Data populasi pasien RS Bukti Brosur RSU Bina Kasih
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Bukti Brosur Jam Pelayanan
Bukti Leaflet Tentang Diabetes
Bukti Leaflet Tentang TB
Bukti Leaflet Tentang Hipertensi
MKI 2 Regulasi RS: Y Pedoman Pelayanan PKRS
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS Y Program Kerja Panitia Promosi Kesehatan
RSU Bina Kasih
Dokumen/bukti informasi: Bukti Brosur RSU Bina Kasih
 Brosur, leaflet dsb. Bukti Brosur Jam Pelayanan
 Website Bukti Leaflet Tentang Diabetes
Dan lain-lain Bukti Leaflet Tentang TB
Bukti Leaflet Tentang Hipertensi
MKI 3 Regulasi RS: Y Pedoman Pelayanan PKRS
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
informasi/PKRS
MKI 4 Regulasi RS: Y Pedoman Pelayanan PKRS
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
informasi/PKRS
 Ketentuan tentang rapat Y Ada Undangan, Absensi, Notulen
Dokumentasi rapat/pertemuan Y Ada Undangan, Absensi, Notulen
Surat Edaran Foto
Pengumuman
MKI 5 Regulasi RS: T Belum ada
 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite
atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat T Belum ada
Dokumentasi rapat/pertemuan T Belum ada
MKI 6 Regulasi RS: T Belum ada
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan
komunikasi terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau Y Form CPPT RM 6.0
transfer informasi
MKI 7 Regulasi RS: Y  SK Kebijakan Uraian Tugas Rekam
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ Medis No. 01/361/SKEP/RSU
penyelenggaraan rekam medis BK/X/2015
Windows UserDocument1 1//4
  Pedoman Penyelenggaraan Dan
Prosedur Rekam Medis
Dokumen rekam medis untuk masing profesi T Belum ada
tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam Y Sudah ada Penomoran RM
medis Catatan Dokter, Catatan Perawat diganti
dengan CPPT
Sudah Ada Persetujuan Penolakan
Transfusi, dll
MKI 8 Regulasi RS: Y  SK Kebijakan Akses ke Pelayanan dan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Kontinuitas Pelayanan No. 01/059/
SKEP RSU BK/ IX/2015 Tentang
Transfer Pasien
 Panduan Komunikasi Transfer Pasien
 SPO Transfer Pasien Bersama
Rekam Medis Sesuai Kebijakan
No.01/203/SKEP/RSU BK/X/2015
Tentang kebijakan pelayanan Instalasi
Rekam Medik

Dokumen transfer Y Form Transfer Intra RS RM 18.1a

MKI 9 Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Y Sudah ada Pola Penyakit 10 Terbanyak Di
Pola penyakit RSU Bina Kasih
MKI 10 Regulasi RS: Y  SK Kebijakan Hak Pasien Dan
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses Keluarga No. 01 /023/SKEP/RSU
pasien untuk mendapat informasi BK/IX/2015
kesehatannya  Panduan Pemberian Informasi Hak
Dan Kewajiban
 SPO Penggunaan Hak dan Kewajiban
Pasien Sesuai Kebijakan No. 01
/023/SKEP/RSU BK/IX/2015 Tentang
Hak Pasien Dan Keluarga
 Dokumen permintaan informasi T Belum ada
Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:  Panduan Keamanan Informasi
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang  SPO Keamanan BRM Sesuai
pengaturan keamanan dan permintaan Kebijakan No. 01/203/SKEP/RSU
informasi, termasuk data BK/X/2015 tentang kebijakan di
Rekam Medik
 Pdf PP No. 46 Tahun 2014 Tentang
Sistem Informasi Kesehatan
 Dokumen permintaan informasi Belum ada
Dokumentasi pelaksanaan
MKI 12 Regulasi RS: T  SPO Retensi Rekam Medis Sesuai
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam Kebijakan No. 01/361/SKEP/RSU
medis, termasuk pemusnahan rekam medis BK/X/2015 Tentang Uraian Tugas
Rekam Medis
MKI 13 Regulasi RS: Y  Panduan Pelayanan Penggunaan
 Kode diagnosis Standar Kode Diagnosa

 Kode prosedur/ tindakan Y  SPO Pemberian Kode Penyakit

(coding) Sesuai Kebijakan No.
01/203/SKEP/RSU BK/X/2015
tentang kebijakan di Rekam Medik
 Definisi yang digunakan T Belum ada

Windows UserDocument1 2//4

  Simbol, termasuk yang tidak boleh Y  Singkatan yang tidak boleh digunakan
digunakan Singkatan, termasuk yang tidak dalam rekam medik
boleh digunakan
MKI 14  Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang T  SK Kebijakan Sistem pelaporan,
berlaku jadwal pelaporan, sirkulasi pelaporan,
dan grafik Barber Jhonson No:
01/297/SKEP/RSU BK/ X/ 2015
 Dokumen evaluasi penyampaian data dan T  Panduan pelayanan RS tentang
informasi oleh pengguna data penyajian, diseminasi dan pemanfaatan
data dan informasi
MKI 15 Dokumentasi rapat T  SK Kebijakan Pengelolaan Rapat Di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Bina
Kasih No : 01/275/SKEP/RSU
BK/X/2015
MKI 16 Regulasi RS: T SPO Menjaga Kerahasian Dan Keamanan
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan Setiap Berkas RM Pasien Sesuai
dari: Kebijakan No. 01/203/SKEP/RSU
 Kehilangan dan kerusakan BK/X/2015 tentang kebijakan di Rekam
Gangguan dan penyalah-gunaan rekam Medik
medis
MKI 17 Dokumen bukti pelatihan Y Ada, Undangan, Absensi, Notulen dan ada
dokumentasi diklat tentang sistem
pengolahan rekam medis dalam
kelengkapan pencatatan formulir rekam
medis
MKI 18 Regulasi RS: T Belum ada
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan
regulasi RS, meliputi:
 Pengembangan dan perubahan regulasi
 Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi
RS
 Retensi regulasi yang sudah dinyatakan
tidak berlaku
 Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya
oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS: Y  Pedoman Penyelenggaraan Dan
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Prosedur Rekam Medis
Medis (Sistem penomoran RM)
MKI 19.1 Dokumen rekam medis Y  Form Identifikasi Pasien RM1.0
 Form Triase dan Asesmen Gawat
Darurat RM 4.0
MKI 19.1.1 Dokumen rekam medis Y Form Resume Medis RM 7.0
MKI 19.2 Regulasi RS: Belum ada
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis T
 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Y  Pedoman Penyelenggaraan Dan
Rekam Medis, beserta lampiran berkas Prosedur Rekam Medis
rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen rekam medis T Belum ada
MKI 19.3 Dokumen rekam medis T Belum ada
MKI 19.4 Regulasi RS: T Belum ada
 Panduan upaya peningkatan mutu RS

Windows UserDocument1 3//4

  Indikator mutu terkait review pengisian T Belum ada
rekam medis
Dokumen: T Belum ada
 Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20  SPO Pelayanan Kedokteran T PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010 Tentang
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan Standar Pelayanan Kedokteran
mutu RS
MKI 20.1  Dokumen data Y  SPO Permintaan data dan Informasi
Rekam Medis Sesuai Kebijakan No.
01/203/SKEP/RSU BK/X/2015 tentang
kebijakan di Rekam Medik
Dokumen pelaporan data T Belum ada
MKI 20.2 -
MKI 21 Struktur organisasi RS Y  SK Kebijakan Struktur organisasi RS
No. 01/005/YBKA/IX/2016

Windows UserDocument1 4//4