LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA

TAHUN ................

KELOMPOK UMUR 6 – 24 BULAN

PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :
1. Tabel untuk balita
2. Tabel untuk ibu
3. Tabel untuk ayah
B. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
D. Balita dengan jumlah total tertinggi akandipilih menjadi juara I, II dan III
E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 6 bulan genap dan maksimal 24 bulan
genap pada tanggal .... - ...... – 20.......

IDENTITAS PESERTA

A. Nama Anak :
B. Umur Anak : Bulan
C. Nama Ayah :
D. Nama Ibu :
E. Utusan : Desa/Kelurahan

TABEL ANAK
A. STATUS ANAK
Anak Ke Skor
ANAK PERTAMA
• Tidak mempunyai adik 50
• Mempunyai Adik 30
ANAK KEDUA
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih 50
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 40
9 bulan
• Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan 30
• Mempunyai adik Gugur

*) Mohon dicatat tempat tanggal lahir kakak/anak pertama : …………………….200

ANAK KETIGA atau LEBIH Gugur

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 1
B. IMUNISASI

1. Imunisasi BCG

Diberikan pada Umur Skor

2 bulan atau kurang 50
3 bulan 40
4 bulan 30
5 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

2. Imunisasi DPT III

Diberikan pada Umur Skor

5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

3. Imunisasi Polio III/IV

Diberikan pada Umur Skor

5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

4. Imunisasi Campak

Diberikan pada Umur Skor

Belum mendapat vaksin campak, karena umur kurang dari 9 bulan 50
9 bulan 40
10 bulan 30
11 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 2
C. BERAT BADAN TERHADAP PANJANG BADAN

1. Ukur Panjang Badan Balita

2. Berat Badan diberi nilai dengan melihat tabel berat badan terhadap panjang badan

Panjang Badan Berat Badan (kg)

(cm) Kurang Dari Antara Lebi Dari
60 5,1 5,1 - 6,84 6,84
61 5,4 5,4 - 7,20 7,20
62 5,7 5,7 - 7,56 7,56
63 5,9 5,9 - 7,92 7,92
64 6,2 6,2 - 8,28 8,28
65 6,5 6,5 - 8,64 8,64
66 6,8 6,8 - 9,00 9,00
67 7,0 7,0 - 9,36 9,36
68 7,3 7,3 - 9,72 9,72
69 7,6 7,6 - 10,08 10,08
70 7,8 7,8 - 10,44 10,44
71 8,1 8,1 - 10,80 10,80
72 8,3 8,3 - 11,04 11,04
73 8,5 8,5 - 11,40 11,40
74 8,7 8,7 - 11,64 11,64
75 8,9 8,9 - 11,88 11,88
76 9,2 9,2 - 12,24 12,24
77 9,4 9,4 - 12,48 12,48
78 9,5 9,5 - 12,72 12,72
79 9,7 9,7 - 12,96 12,96
80 9,9 9,9 - 13,20 13,20
81 10,1 10,1 - 13,44 13,44
82 10,3 10,3 - 13,68 13,68
83 10,4 10,4 - 13,92 13,92
84 10,6 10,6 - 14,16 14,16
85 10,8 10,8 - 14,40 14,40
86 11,0 11,0 - 14,64 14,64
87 11,2 11,2 - 14,88 14,88
88 11,3 11,3 - 15,12 15,12
89 11,5 11,5 - 15,36 15,36
90 11,8 11,8 - 15,72 15,72
91 12,1 12,1 - 16,08 16,08
92 12,2 12,2 - 16,32 16,32
93 12,4 12,4 - 16,56 16,56
94 12,6 12,6 - 16,80 16,80
95 12,9 12,9 - 17.16 17.16
NILAI GUGUR 100 GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 3
TABEL IBU

A. PENDIDIKAN

Tingkat Sekolah Skor

Tidak sekolah 50
SD tidak tamat 50
SD tamat 45
SMP tidak tamat 45
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat 20
Akademi/Perguruan Tinggi tamat 20

B. PEKERJAAN

Status Skor
Tidak Bekerja 35
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan) 50
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan) 45
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta) 40

C. UMUR (Umur ibu pada saat melahirkan anak pertama)

Umur Skor
Kurang dari 21 tahun 10
21 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 34 tahun 30
35 tahun genap atau lebih 10

D. KONTRASEPSI/KB

Penggunaan/Praktek Kontrasepsi Sejak Skor

Sejak melahirkan 50
1 bulan setelah melahirkan 45
2 bulan setelah melahirkan 40
3 bulan setelah melahirkan 35
4 bulan setelah melahirkan 30
Saat ini sedang mengandung anak ketiga GUGUR

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 4
TABEL AYAH

A. PENDIDIKAN

Tingkat Sekolah Skor

Tidak sekolah 50
SD tidak tamat 50
SD tamat 45
SMP tidak tamat 45
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tidak tamat 20
Akademi/Perguruan Tinggi tamat 20

B. PEKERJAAN

Status Skor
Buruh (tani/Perkebunan/Nelayan/Bangunan) 50
Non Formal/Informal (Pedagang/Wiraswasta/Petani Pemilik Lahan) 45
Formal (Pegawai Negeri/TNI/POLISI/Karyawan Swasta) 40
Tidak Bekerja GUGUR

C. UMUR (Umur ayah pada saat melahirkan anak pertama)

Umur Skor
Kurang dari 20 tahun 10
20 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 36 tahun 40
37 tahun genap atau lebih 10

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 5
 STATUS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

NO PEMERIKSAAN NILAI
1 JUMLAH GIGI GELIGI YANG ADA/TELAH TUMBUH (LIHAT TABEL)
a. Belum ada gigi geligi yan tumbuh 0
b. Tidak sesuai dengan umur/kurang 10
c. Sesuai dengan umur atau berlebih 20
2 ORAL DEBRIES/PLAK GIGI
a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah 0
b. Ada pada salah satu rahang saja 10
c. Bersih tidak ada debries atau plak 20
3 GINGIVITIS
a. Ada melebihi 3 regio gigi 0
b. Ada kurang dari 2 regio gigi 10
c. Tidak ada 20
4 KARIES GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang 0
b. Ada pada satu region depan atau belakang 5
c. Ada, tapi telah dilakukan penambalan 10
d. Tidak ada karies 20
5 AKAR GIGI
a. Ada pada region depan dan belakang 0
b. Ada pada satu region depan atau belakang 10
c. Tidak ada 20

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala (http://gizimu.com) 6