BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih adalah keadaan klinis akibat berkembangbiaknya

mikroorganisme yang menyebabkan inflamasi pada saluran kemih. Infeksi bakteri
ini paling sering dijumpai selama kehamilan. Walaupun bakteriuria asimptomatik
merupakan hal biasa, infeksi simptomatik dapat mengenai saluran bawah yang
menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks, pelvis, dan parenkim ginjal sehingga
mengakibatkan pielonefritis. 1,2

Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada wanita daripada pria,
diakibatkan oleh beberapa faktor, antara lain: uretra wanita yang lebih pendek
daripada pria, ⅓ bagian distal uretra wanita sering terkontaminasi dengan kuman
patogen yang berasal dari rektum dan vagina, pengosongan kandung kemih pada
pria lebih baik daripada wanita, bakteri yang masuk ke saluran kemih saat
melalukan hubungan seks. 3

Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal
perineum yang masuk ke saluran kemih melalui uretra. Bakteri tersebut dapat
masuk ke dalam saluran kemih melalui kateterisasi, hubungan seksual, hambatan
sebagian dari jalan keluar urin (misalnya karena tekanan terhadap kandung kemih
dari uterus yang membesar) sehingga urin yang tersisa sebagai media untuk
pertumbuhan kuman.1,4

Kuman yang tersering dan terbanyak sebagai penyebab adalah Escherichia coli
(E. coli), di samping kemungkinan kuman-kuman lain seperti Enterobacter
aerogenes, Klebsiella, Pseudomonas, dan lain-lain. Sekarang terdapat bukti
bahwa beberapa galur Escherichia coli memiliki pili yang meningkatkan
virulensinya. Pili ini, yang juga disebut adhesin atau fimbriae-P, memungkinkan
bakteri melekat ke reseptor glikoprotein di membran sel uroepitel. Penanda lain
untuk virulensi adalah strain yang menghasilkan hemolisin dan memiliki gen
papG yang mengkode adhesin di ujung fimbriae-P. Walaupun kehamilan tidak
meningkatkan faktor-faktor virulensi ini, stasis air kemih menyebabkan hal
tersebut. 1,4

Pada kehamilan, dimulai pada minggu ke-6 dan mencapai puncak pada minggu
ke-22 sampai minggu ke-24, terjadi perubahan struktur dan fungsi dari saluran
kemih.

Peningkatan volume plasma mengakibatkan peningkatan laju filtrasi

glomerulus (GFR) dan jumlah keluaran urin serta dilatasi ureter dan relaksasi
kandung kemih sebagai akibat dari produksi hormon terutama progesteron
mengakibatkan terjadinya stasis urin. Dengan adanya stasis urin dan terjadinya
refluks vesikoureter merupakan faktor predisposisi pada sebagian wanita untuk
terjadinya infeksi saluran kemih bagian atas dan pielonefritis. Lebih dari 70%
wanita hamil mengalami glikosuria, yang memungkinkan bakteri tumbuh dalam
urin. Peningkatan progestin dan estrogen memegang peranan penting dalam
peurunkan kemampuan saluran kemih bagian bawah untuk melawan bakteri yang
masuk. 3,5

Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap tegangan air kemih
di dalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural
atau spinal. Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat
rasa tidak nyaman yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi
periuretra, atau hematom dinding vagina. Setelah melahirkan–trauma saat infus
oksitosin dihentikan– terjadi diuresis yang disertai peningkatan produksi urin dan
distensi kandung kemih. Overdistensi yang disertai kateterisasi untuk
mengeluarkan air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih. 1

Dikatakan infeksi saluran kemih bila pada pemeriksaan urin ditemukan bakteri
yang jumlahnya lebih dari 100.000 per ml. Urin yang diperiksa harus bersih, segar
dan dari aliran tengah (midstream) atau diambil dengan pungsi suprasimfisis.
Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 105 per ml ini disebut dengan istilah
bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria
asimptomatik, dan mungkin pula disertai gejala-gejala, disebut bakteriuria

1
simptomatik. Walaupun infeksi dapat terjadi karena penyebaran kuman melalui
pembuluh darah atau saluran limfe, akan tetapi yang terbanyak atau tersering
adalah kuman-kuman naik ke atas melalui uretra (infeksi secara ascending) ke
dalam kandung kemih dan saluran kemih yang lebih atas. 2,6

Diagnosis infeksi saluran kemih dibuat berdasarkan anamnesis adanya

gejala/tanda infeksi saluran kemih, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan yang terpenting adalah biakan urin sebagai baku emas diagnosis. 2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk
menunjukkan bakteriuria patogen dengan colony forming units per mL
CFU/ ml urin > 101, dan lekositouria >10 per lapangan pandang besar,
disertai manifestasi klinik3.
ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi
tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urothelium4,5.

B. Epidemiologi
Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling
sering ditemukan di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh
berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor
predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan
laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai
factor predisposisi2.
Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah
mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih
sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah
(School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara
seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada
laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi2.
Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada wanita daripada pria,
diakibatkan oleh beberapa faktor, antara lain: uretra wanita yang lebih
pendek daripada pria, ⅓ bagian distal uretra wanita sering terkontaminasi
dengan kuman patogen yang berasal dari rektum dan vagina, pengosongan

3
 kandung kemih pada pria lebih baik daripada wanita, bakteri yang masuk
ke saluran kemih saat melalukan hubungan seks. 3

C. Etiologi
Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora
normal perineum yang masuk ke saluran kemih melalui uretra. Bakteri
tersebut dapat masuk ke dalam saluran kemih melalui kateterisasi, hubungan
seksual, hambatan sebagian dari jalan keluar urin (misalnya karena tekanan
terhadap kandung kemih dari uterus yang membesar) sehingga urin yang
tersisa sebagai media untuk pertumbuhan kuman.1,4

Kuman yang tersering dan terbanyak sebagai penyebab adalah Escherichia

coli (E. coli), di samping kemungkinan kuman-kuman lain seperti
Enterobacter aerogenes, Klebsiella, Pseudomonas, dan lain-lain. Sekarang
terdapat bukti bahwa beberapa galur Escherichia coli memiliki pili yang
meningkatkan virulensinya. Pili ini, yang juga disebut adhesin atau fimbriae-
P, memungkinkan bakteri melekat ke reseptor glikoprotein di membran sel
uroepitel. Penanda lain untuk virulensi adalah strain yang menghasilkan
hemolisin dan memiliki gen papG yang mengkode adhesin di ujung fimbriae-
P. Walaupun kehamilan tidak meningkatkan faktor-faktor virulensi ini, stasis
air kemih menyebabkan hal tersebut. 1,4

D. Patofisiologi
Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik
tergantung dari patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host
dan cara bakteri masuk ke saluran kemih (bacterial entry) 2,4.
 Peranan Patogenisitas Bakteri (agent).
Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada jaringan saluran
kemih. Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli yang
bersifat uropathogen.2,4,6,7.
Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon
manusia. Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra

4
dan masuk ke vesika urinaria. Strain E. coli yang masuk ke saluran kemih dan
tidak memberikan gejala klinis memiliki strain yang sama dengan strain E.
coli pada usus (fecal E.coli), sedangkan strain E. coli yang masuk ke saluran
kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya manifestasi klinis adalah
beberapa strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan berbeda dari
sebagian besar E.coli di usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini
merupakan uropatogenik E.coli (UPEC) yang memiliki faktor virulensi7.
Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai
virulence determinalis2.
 Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of
mucosa)
Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from
bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang
mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran
kemih2.
Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk
berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan
membran sel uroepithelial. Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan
hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel. Pada
umumnya P fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan
reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap P
blood group) dan sel-sel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan
dengan sisa mannoside pada sel uroepithelial4.
Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang
menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang menyebabkan
ISK bawah. Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu
bakteri untuk melekat pada mukosa vesika urinaria4.
 Peranan Faktor Virulensi
Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel
saluran kemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi
lainnya. Sebagian besar uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin

5
 yang befungsi untuk menginisiasi invasi UPEC pada jaringan dan
mengaktivasi ion besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi). Keberadaan
kaspsul K antigen dan O antigen pada bakteri yang menginvasi jaringan
saluran kemih melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil.
Keadaan ini mengakibatkan UPEC dapat lolos dari berbagai mekanisme
pertahanan tubuh host. Beberapa penelitian terakhir juga mengatakan bahwa
banyak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk menginvasi sel host
sebagai patogen oportunistik intraseluler2,4,5.
Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa toksin
seperti α-haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron uptake
system (aerobactin dan enterobactin). Hampr 95% sifat α-haemolysin ini terikat
pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island (PAIS) dan
hanya 5 % terikat pada gen plasmid5.
 Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi
Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan
bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi MO ini menunjukkan
peranan beberapa penentu virulensi yang bervariasi di antara individu dan
lokasi saluran kemih. Oleh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam
vesika urinaria dan ginjal2.
 Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
 Faktor Predisposisi Pencetus ISK
Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus
ISK. faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan
penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering
mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi
saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi
saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat
peka terhadap infeksi2.
Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi
urin, konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan
dan kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin

6
juga mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall
glycoprotein, dikatakan bahwa bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran
kemih meningkat pada defisit THG. THG membantu mengeliminasi infeksi
bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme
pertahanan tubuh4.
Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapat
meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas
anatomi dan fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat
meningkatkan kerentanan host terhadap ISK2,4. Keberadaan benda asing seperti
adanya batu, kateter, stent dapat membantu bakteri untuk bersembunyi dari
mekanisme pertahanan host4,8
 Status Imunologi Pasien
Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang
melindungi jaringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan
mengaktivasi mekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan
toll-like receptors (TLRs) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri
sehingga menghasilkan mediator inflamasi. Respon tubuh dengan
mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke
area jaringan yang terinvasi. Selain itu, ginjal juga memproduksi antibodi untuk
opsonisasi dan fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan bakteri.
Mekanisme imunitas seluler dan humoral ini berperan dalam pencegahan ISK,
oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam kejadian ISK4,5
 Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry)
Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumnya,
bakteri di area periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran
genitourinaria dan menyebabkan ISK2,,3 Sebagian besar kasus pielonefritis
disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung kemih, melalui ureter dan
masuk ke parenkim ginjal. Kejadian ISK oleh karena invasi MO secara
ascending juga dipermudah oleh refluks vesikoureter. Pendeknya uretra
wanita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan vagina dan

7
rektum merupakan predisposisi yang menyebabkan perempuan lebih sering
terkena ISK dibandingkan laki-laki3,4
Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat terjadi pada
pasien dengan immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus,
Spesies Candida, dan Mycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen
yang melakukan perjalanan melalui darah untuk menginfeksi saluran
kemih2,3,4,9.
Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik usus, dan periuterine
juga dapat menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan mengakibatkan
ISK. Selain itu, invasi langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke dalam
saluran kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula vesicointestinal
atau vesikovaginal dapat menyebabkan ISK3.
Pada kehamilan, dimulai pada minggu ke-6 dan mencapai puncak pada
minggu ke-22 sampai minggu ke-24, terjadi perubahan struktur dan fungsi
dari saluran kemih. Peningkatan volume plasma mengakibatkan peningkatan
laju filtrasi glomerulus (GFR) dan jumlah keluaran urin serta dilatasi ureter
dan relaksasi kandung kemih sebagai akibat dari produksi hormon terutama
progesteron mengakibatkan terjadinya stasis urin. Dengan adanya stasis urin
dan terjadinya refluks vesikoureter merupakan faktor predisposisi pada
sebagian wanita untuk terjadinya infeksi saluran kemih bagian atas dan
pielonefritis. Lebih dari 70% wanita hamil mengalami glikosuria, yang
memungkinkan bakteri tumbuh dalam urin. Peningkatan progestin dan
estrogen memegang peranan penting dalam peurunkan kemampuan saluran
kemih bagian bawah untuk melawan bakteri yang masuk. 3,5
Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap tegangan air
kemih di dalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta
analgesia epidural atau spinal. Sensasi peregangan kandung kemih juga
mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman yang ditimbulkan oleh
episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematom dinding vagina.
Setelah melahirkan–trauma saat infus oksitosin dihentikan– terjadi diuresis
yang disertai peningkatan produksi urin dan distensi kandung kemih.

8
 Overdistensi yang disertai kateterisasi untuk mengeluarkan air kemih sering
menyebabkan infeksi saluran kemih. 1

E. Klasifikasi
Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi:
 Infeksi Saluran Kemih Atas
Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis.
Pielonefritis terbagi menjadi pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik
(PNK). Istilah pielonefritis lebih sering dipakai dari pada pielitis, karena
infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di
klinik5.
Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer
oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya
dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria
tanpa ditemukan kelainan radiologik4,5. PNA ditemukan pada semua umur
dan jenis kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-
anak. Pada laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat5.
Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer)
dan sekunder mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan
dengan infeksi bakteri (immediate atau late effect) dengan atau tanpa
bakteriuria dan selalu disertai kelainan-kelainan radiologi. PNK yang tidak
disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Bakteriuria yang ditemukan
pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif
atau bakteriuria tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari
saluran kemih bagian bawah yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau
bakteriuria asimtomatik. Jadi diagnosis PNK harus mempunyai dua kriteria
yakni telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal dan anatomi serta
kelainan-kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri. Dari
semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks vesiko ureter lebih
memegang peranan penting dalam patogenesis PNK4. Pielonefritis kronik
mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak

9
 masa kecil. Pada PNK juga sering ditemukan pembentukan jaringan ikat
parenkim2.
 Infeksi Saluran Kemih Bawah
Infeksi saluran kemih bawah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis,
uretritis, serta sindrom uretra. Presentasi klinis ISKB tergantung dari gender.
Pada perempuan biasanya berupa sistitis dan sindrom uretra akut, sedangkan
pada laki-laki berupa sistitis, prostatitis, epidimitis, dan uretritis2.
Sistitis terbagi menjadi sistitis akut dan sistitis kronik. Sistitis akut adalah
radang selaput mukosa kandung kemih (vesika urinaria) yang timbulnya
mendadak, biasanya ringan dan sembuh spontan (self-limited disease) atau
berat disertai penyulit ISKA (pielonefritis akut). Sistitis akut termasuk ISK
tipe sederhana (uncomplicated type). Sebaliknya sistitis akut yang sering
kambuh (recurrent urinary tract infection) termasuk ISK tipe berkomplikasi
(complicated type), ISK jenis ini perlu perhatian khusus dalam
pengelolaannya5.
Sistitis kronik adalah radang kandung kemih yang menyerang berulang-
ulang (recurrent attact of cystitis) dan dapat menyebabkan kelainan-kelainan
atau penyulit dari saluran kemih bagian atas dan ginjal. Sistitis kronik
merupakan ISKB tipe berkomplikas, dan memerlukan pemeriksaan lanjutan
untuk mencari faktor predisposisi5.
Sindrom uretra akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa
ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis
karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme penyebabnya. Penelitian terkini
menunjukkan bahwa SUA disebabkan oleh MO anaerobik2,5.
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-
gejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari
gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan
pada hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut5.

10
 Tabel 1. Simtomatologi ISK

Lokal Sistemik
 Disuria  Panas badan sampai
 Polakisuria menggigil
 Stranguria  Septicemia dan syok
 Tenesmus
 Nokturia
 Enuresis nocturnal Perubahan urinalisis

 Prostatismus  Hematuria

 Inkontinesia  Piuria

 Nyeri uretra  Chylusuria

 Nyeri kandung kemih  Pneumaturia

 Nyeri kolik
 Nyeri ginjal
Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran
kemih bawah pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 1. Hubungan antara lokasi ISK dan keluhan

Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85

Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5°C-

40,5°C), disertai menggigil dan sakit pinggang2. Pada pemeriksaan fisik
diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan
takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit,
sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat

11
menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba
karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound
tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses
dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih
sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri
pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan muntah. Pada ISKA akut
(PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko ureter, sisa urin
banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun,
gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-
kadang asidosis metabolik5.
Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari
keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada
pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK dapat berupa proteinuria
asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal ginjal kronik
(GGK)5.
Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik
seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak
jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas menggigil jarang
ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan biasanya
terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon
cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau
minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder2,5.
Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena
rangsangan yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik
mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu massa
tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria5.

Manifestasi klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan

sistitis. Gejalanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing.

12
G. Diagnosis
Untuk mempertajam diagnosis, maka perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa:
a. Analisis urin rutin5
Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria
(albuminuria), dan pemeriksaan mikroskopik urin.
Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan
urin masih segar dan pH >8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi
saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea
(ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK. Sifatnya
ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam.
Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar
(100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit.
Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria
>105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-
85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105).
Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya
40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per
ml >101. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah
untuk prediksi ISK.
Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas
100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk
12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin
yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara
langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas
sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau
mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat
mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%11.
b. Uji Biokimia5
Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat
menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji

13
 biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif,
tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.
c. Mikrobiologi5
Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit
(CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan
gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca
kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan
instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada
suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat
berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif.
Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU
per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK
disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari
UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra
pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut
dari UTK
d. Renal Imaging Procedures2
Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi
faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos
abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop
scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi
antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal,
piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang
(Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval
≤6 minggu.
H. Penatalaksanaan
Wanita dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan
salah satu dari beberapa regimen antimikroba. Pemilihan dapat didasarkan
pada sensitivitas in vitro, tetapi umumnya dilakukan secara empiris. Terapi
selama 10 hari dengan makrokristal nitrofurantoin, 100 mg per hari, terbukti
efektif untuk sebagian besar wanita. 1,5

14
 Regimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, nitrofurantoin,
atau sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama 3 hari. Sulfonamid
dapat diberikan pada trimester pertama dan kedua, tetapi pada trimester ketiga
penggunaan sulfonamide dapat menimbulkan risiko terjadinya kernicterus
terutama pada bayi prematur. Terapi antimikroba dosis tunggal untuk
bakteriuria juga pernah dilaporkan berhasil. Fosfomycin merupakan antibiotik
yang digunakan dalam dosis tunggal. 1,5 Angka kekambuhan untuk semua
regimen ini adalah sekitar 30%. Kegagalan regimen dosis tunggal mungkin
merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi
yang lebih lama, misalnya nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama 21
hari. Bagi wanita dengan bakteriuria yang menetap atau sering kambuh,
mungkin diindikasikan terapi supresif sepanjang sisa kehamilannya. Salah
satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrofurantoin 100 mg
sebelum tidur. Antibiotik lain seperti floroquinolon dan tetrasiklin adalah
kontraindikasi karena akan menimbulkan efek toksik pada janin.1,5

Obat Antimikroba yang Digunakan untuk Wanita Hamil dengan

Bakteriuria Asimptomatik 1

Dosis Tunggal
Amoksisilin, 3 g
Ampisilin, 2 g
Sefalosporin, 2 g
Nitrofurantoin, 200 mg
Sulfonamid, 2 g
Trimetoprim-sulfametoksazol, 320/1600 mg
Pemberian tiga hari
Amoksisilin, 500 mg tiga kali sehari
Ampisilin, 250 mg empat kali sehari
Sefalosporin, 250 mg empat kali sehari
Nitrofurantoin, 50 – 100 mg empat kali sehari; 100 mg dua kali sehari
Sulfonamid, 500 mg empat kali sehari

15
Lain-lain
Nitrofurantoin, 100 mg empat kali sehari selama 10 hari
Nitrofurantoin, 100 mg sebelum tidur selama 10 hari
Kegagalan Pengobatan
Nitrofurantoin, 100 mg empat kali sehari selama 21 hari
Supresi terhadap persistensi atau kekambuhan bakteriuria
Nitrofurantoin, 100 mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan

Satu skema penatalaksanaan wanita hamil dengan pielonefritis akut

diperlihatkan pada tabel di bawah. Walaupun biasanya secara rutin melakukan
biakan dari sampel urin dan darah, baru-baru ini diperlihatkan dalam uji-uji
klinis prospektif bahwa biakan kurang bermanfaat secara klinis. Hidrasi
intravena agar produksi urin memadai merupakan hal yang esensial. Karena
sering terjadi bakteriemia dan endotoksinemia, para wanita ini harus diawasi
secara ketat untuk mendeteksi syok endotoksin atau sekuelenya. Keluaran
urin, tekanan darah, dan suhu dipantau secara ketat. Demam tinggi harus
diatasi, biasanya dengan selimut pendingin. Ultrasonografi ginjal rutin belum
terbukti bermanfaat dan seyogyanya dicadangkan bagi wanita yang kurang
responsif terhadap pengobatan awal. 1

Infeksi saluran kemih yang serius ini biasanya cepat berespon terhadap
hidrasi intravena dan terapi antimikroba. Pemilihan obat bersifat empiris;
ampisilin, ditambah gentamisin, sefazolin, atau seftriakson terbukti 95%
efektif dalam uji-uji klinis acak. Resistensi E. coli terhadap ampisilin semakin
sering terjadi dan hanya separuh dari strain yang ada masih sensitif in vitro
terhadap ampisilin, tetapi sebagian besar masih sensitif terhadap sefazolin.
Karena itu, banyak dokter cenderung memberikan gentamisin atau
aminoglikosida lain bersama dengan ampisilin. Apabila pasien mendapat obat-
obat nefrotoksik, perlu dilakukan pengukuran kreatinin serum secara serial.
Akhirnya, sebagian penulis cenderung menggunakan sefalosporin atau

16
penisilin dengan spektrum luas yang terbukti efektif pada 95% wanita yang
terinfeksi. 1

Gejala klinis umumnya reda dalam 2 hari setelah terapi; tetapi walaupun
gejala cepat menghilang, banyak penulis menganjurkan agar terapi dilanjutkan
hingga 7 sampai 10 hari. Biakan urin biasanya menjadi steril dalam 24 jam
pertama. Karena perubahan-perubahan pada saluran kemih yang dipicu oleh
kehamilan masih ada, dapat terjadi reinfeksi. Apabila biakan urin selanjutnya
memberi hasil positif, diberikan nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama
sisa kehamilan. 1

Terminasi kehamilan segera biasanya tidak diperlukan, kecuali apabila

pengobatan tidak berhasil atau fungsi ginjal makin memburuk. Prognosis bagi
ibu umumnya cukup baik bila pengobatan cepat dan tepat diberikan,
sedangkan pada hasil konsepsi seringkali menimbulkan keguguran atau
persalinan prematur. 6

Penatalaksanaan Wanita Hamil dengan Pielonefritis Akut 1

1. Rawat inap
2. Biakan urin dan darah
3. Hemogram, kreatinin serum, dan elektrolit
4. Monitor tanda-tanda vital secara sering, termasuk keluaran urin
(bila perlu pasang kateter tetap)
5. Kristaloid intravena agar keluaran urin paling sedikit 30 ml/jam
6. Terapi antimikroba intravena
7. Foto toraks apabila terjadi dispneu atau takipneu
8. Ulangi hematologi dan pemeriksaan kimiawi dalam 48 jam
9. Ganti dengan antimikroba oral apabila demam reda
10. Pulangkan setelah afebris 24 jam; pertimbangkan terapi
antimikroba selama 7-10 hari
11. Biakan urin 1-2 minggu setelah penghentian terapi antimikroba
Dimodifikasi dari Lucas dan Cunningham (2005).

17
Penatalaksanaan Rawat Jalan

Dilaporkan satu uji klinis teracak yang membandingkan terapi antimikroba

oral dengan intravena pada 92% wanita dengan pielonefritis antepartum yang
diseleksi secara ketat. Mereka melaporkan tidak ada perbedaan bermakna
dalam respon klinis atau hasil kehamilan antara pasien rawat inap dan rawat
jalan. Penatalaksanaan rawat jalan untuk wanita hamil dengan pielonefritis
akut hanya dapat diterapkan pada segelintir pasien dan dalam hal ini
diperlukan evaluasi ketat sebelum dan setelah pemulangan dari rumah sakit. 1

Penatalaksanaan Bagi Mereka Yang Tidak Berespon

Hampir 95% dari wanita hamil akan afebris dalam 72 jam. Apabila
perbaikan klinis belum tampak jelas dalam 48 sampai 72 jam, wanita yang
bersangkutan perlu menjalani pemeriksaan obstruksi saluran kemih.
Dilakukan pemeriksaan untuk mencari ada tidaknya distensi abnormal pada
ureter atau pielokaliks. Sebagian besar wanita yang infeksinya berlanjut dan
mengalami sekuele serius tidak memperlihatkan tanda-tanda obstruksi, tetapi
sebagian terbukti mengalami obstruksi akibat batu. Banyak peneliti
menganjurkan sonografi ginjal untuk mendeteksi kelainan yang mendasari,
tetapi sensitivitas cara ini rendah pada kehamilan dan batu mungkin tidak
terlihat. Mungkin tampak dilatasi pielokaliks, batu saluran kemih, dan
mungkin abses atau flegmon intrarenal atau perinefrik. Sonografi tidak selalu
berhasil menemukan lesi-lesi ini; karena itu, hasil pemeriksaan yang negatif
seyogyanya tidak menghentikan pemeriksaan lanjutan pada wanita yang terus
mengalami urosepsis. 1

Pada sebagian kasus, diindikasikan foto polos abdomen, karena hampir

90% batu ginjal radioopak. Kemungkinan manfaatnya jauh di atas resiko
minimal pada janin akibat radiasi. Apabila hasilnya negatif, dianjurkan
pielografi intravena, yang dimodifikasi untuk membatasi jumlah foto yang
diambil setelah penyuntikan kontras. “Pielogram satu kali foto” (one-shot
pyelogram), yakni satu kali pemotretan pada 30 menit setelah injeksi kontras,

18
 biasanya sudah menghasilkan citra yang memadai tentang sistem duktus
koligentes sehingga batu atau kelainan struktur dapat terlihat. 1

Pemasangan double-J stent di ureter akan mengatasi obstruksi pada

sebagian besar kasus. Apabila gagal, dilakukan nefrostomi per cutaneum.
Apabila hal ini juga gagal, perlu dilakukan pengeluaran batu ginjal secara
bedah agar infeksi reda. Pielografi retrograd dapat menampilkan obstruksi
ginjal stadium akhir yang disertai pionefrosis sebagai kausa sepsis yang
berkepanjangan. Pada kasus ini, juga sering terdapat batu, dan nefrektomi
mungkin dapat menyelamatkan nyawa. 1

Tindak Lanjut

Infeksi berulang, baik tersamar maupun simptomatik, sering terjadi dan

dapat dibuktikan pada 30 sampai 40% wanita setelah pengobatan pielonefritis
mereka selesai. Bila tidak dilakukan tindakan-tindakan untuk menjamin
sterilitas urin, pasien sebaiknya diberi nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur
sampai kehamilannya selesai. Regimen ini mengurangi kekambuhan
bakteriuria menjadi 8%. 1

I. Prognosis
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan
penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika
yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui
atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK.
Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua
ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk
mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan
transplantasi dapat merupakan pilihan utama.
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna,
kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan.
Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor

19
predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang
intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

20
 BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal pemeriksaan : 8 – 8 – 2017

Jam : 15.00 WITA
Ruangan : Ruang Semangka RSD Madani

IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny. R Nama : Tn. U
Umur : 39 Tahun Umur : 43 tahun
Alamat : Ds. Tapa Alamat : Ds. Tapa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G5P3A1 Usia Kehamilan : 19 minggu 2 hari

HPHT : 29-4-2017 Menarche : 15 tahun
TP : 13-1-2018 Perkawinan : 1 (14 tahun)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, yang dirasakan sejak 3
hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, paseien mengatakan 2 hari
sebelumnya pasien mengalami demam dan sembuh setelah minum obat
paracetamol, pasien juga mengeluh mual tetapi muntah tidak ada, kurang nafsu

21
makan, tidak ada pengeluaran darah atau lendir dari jalan lahir. buang air besar
biasa, buang air kecil biasa

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keguguran 1 x sebelumnya. Riwayat penyakit darah
tinggi (-) Riwayat penyakit diabetes mellitus (-).Riwayat penyakit asma dan alergi
(-).Riwayat penyakit infeksi organ reproduksi disangkal.

Riwayat Obstetri :
 Hamil pertama : Tahun 2007, anak perempuan, aterm, lahir normal di
Puskesmas dan di tolong oleh bidan. BBL 3000 gram
 Hamil kedua : Tahun 2008, anak laki-laki, aterm, lahir normal di
Puskesmas ditolong bidan. BBL 2700.
 Hamil ketiga : Tahun 2010, anak perempuan, aterm, lahir normal di
Puskesmas ditolong bidan BBL 2900 gram
 Hamil keempat : Tahun 2016, abortus dengan usia kehamilan 8 minggu.
 Hamil kelima : Hamil sekarang

Riwayat ANC : Belum ada

Riwayat Imunisasi : Belum ada.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

Tanda-Tanda Vital
TekananDarah : 120/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6ºC

22
 Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-).

 Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung
DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi
jantung I/II murni Regular

 Abdomen
I: Simetris, distensi (-), massa (-)
A: Peristaltik usus + (kesan normal).
P: Timpani
P: nyeri tekan abdomen regio inguinal dekstra, tinggi fundus uterus 2 jari
dibawah umbilicus, nyeri ketok costovertebra.

 Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
 Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
 Vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
 Portio : tidak dilakukan pemeriksaan
 Pembukaan: tidak dilakukan pemeriksaan
 Ketuban : tidak dilakukan pemeriksaan
 Pelepasan: tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah -/-

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah rutin:

Parameter Hasil Satuan Range Normal

WBC 14,6 103/uL 4,8 – 10,8

RBC 3,5 106/uL 4,7 – 6,1
HGB 10,3 g/dL 14 – 18
HCT 44 % 42 – 52
MCV 93,8 fL 80 – 99
MCH 30,9 pg 27 – 31
MCHC 35,6 g/dL 33 – 37
PLT 242 103/uL 150 – 450

Urinalisis
 PH 7,0 Nilai rujukan 4,8-8,0
 BJ 1,015 Nilai rujukan 1,003-1,022
 Protein - Nilai rujukan Negatif
 Reduksi – Nilai rujukan Negatif
 Urobilinogen – Nilai rujukan Negatif
 Bilirubin – Nilai rujukan Negatif
 Bakteri + Nilai rujukan Negatif
 Keton – Nilai rujukan Negatif
 Nitrit - Nilai rujukan Negatif
 Blood – Nilai rujukan Negatif
 Leukosit +1 Nilai rujukan Negatif
 Vitamin C +
 Sedimen
- Leukosit 5-10 Nilai rujukan 0-5
- Eritrosit 0-1 Nilai rujukan 0-3
- Kristal Ca Oxalat – Nilai rujukan Negatif
- Granula – Nilai rujukan Negatif
- Epitel sel + Nilai rujukan Negatif

24
 - Hyfa – Nilai rujukan Negatif
- Amoeba - Nilai rujukan Negatif

RESUME
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, yang dirasakan sejak 3
hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, paseien mengatakan 2 hari
sebelumnya pasien mengalami demam dan sembuh setelah minum obat
paracetamol, pasien juga mengeluh mual, kurang nafsu makan, buang air besar
biasa, buang air kecil biasa. Riwayat abortus 1 x.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/70, nadi 80
x/m, pernapasan 22 x/m, suhu 36,6ºC. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan abdomen regio inguinal dekstra, nyeri ketok kostovertebra, tinggi fundus
uterus 2 jari dibawah umbilicus. Pemerikaan laboratorium, Hb 10,3 gr/dl.
Urinalisis : Bateriuria +, Sedimen urin Leukosit 5-10.

DIAGNOSIS
G5P3A1, garivid 19 minggu + ISK

PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 28 tetes/menit
 Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
 Ondancentron 3x1
 Vitamin B Complex 2 x 1

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad cosmeticam : bonam

25
FOLLOW UP

Perawatanhari ke-1, 9 Agustus 2017 jam 06:00 WITA

S : Nyeri perut kanan bawah (+), Mual (+), Muntah (-), Nafsu makan tidak
ada, sakit kepala (-), Pusing (-), Bab (+) biasa, Bak (+) lancar.
O. : Keadaan umum :Sakit Sedang
TD : 130/90 MmHg P : 20x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8ºC
Konjungtiva anemis -/-
Nyeri tekan regio inguinais dextra
Nyeri ketok costovertebra (-)
A : G5P3A1, gravid 19 minggu + ISK
P : IVFD RL 28 tetes/menit
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Ondancentron 3x1
Vitamin B Complex 2 x 1

Perawatanhari ke-2, 10 Agustus 2017

S : Nyeri perut kanan bawah (-), Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan tidak
ada, sakit kepala (-), Pusing (-), Bab (+) biasa, Bak (+) lancar.
O. : Keadaan umum :Sakit Sedang
TD : 130/80 MmHg P : 20x/ menit
N : 80 x/menit S : 36,6ºC
Konjungtiva anemis -/-
Nyeri tekan abdomen (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
A : G5P3A1, gravid 19 minggu + ISK
P : IVFD RL 28 tetes/menit
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Vitamin B Complex 2 x 1

26
Perawatanhari ke-3, 11 Agustus 2017

S : Nyeri perut kanan bawah (-), Mual (-), Muntah (-), Nafsu makan tidak
ada, sakit kepala (-), Pusing (-), Bab (+) biasa, Bak (+) lancar.
O. : Keadaan umum :Sakit Sedang
TD : 120/80 MmHg P : 19x/ menit
N : 80 x/menit S : 36,5ºC
Konjungtiva anemis -/-
Nyeri tekan regio inguinais (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
A : G5P3A1, gravid 19 minggu + ISK
P : aff infuse
Cefadroxyl 2 x 500 mg
Vitamin B Complex 2 x 1
Lanjut rawat jalan

27
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, yang dirasakan sejak 3
hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, paseien mengatakan 2 hari
sebelumnya pasien mengalami demam dan sembuh setelah minum obat
paracetamol, pasien juga mengeluh mual, kurang nafsu makan, buang air besar
biasa, buang air kecil biasa. Riwayat abortus 1 x.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/70, nadi 80
x/m, pernapasan 22 x/m, suhu 36,6ºC. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan abdomen regio inguinal dekstra, tinggi fundus uterus 2 jari dibawah
umbilicus. Pemerikaan laboratorium, Hb 10,3 gr/dl. Urinalisis : Bateriuria +,
Sedimen urin Leukosit 5-10.
Berdasarkan temuan di pasien dan perbandingan teori, pasien didiagnosis
G5P3A1, gravid 19 minggu + ISK. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah bertumbuh
dan berkembang biaknya kuman atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah
bermakna. Bakteriuria ialah terdapatnya bakteri dalam urin disebut bakteriuria
bermakna bila ditemukannya kuman dalam jumlah bermakna. Pengertian jumlah
bermakna tergantung pada cara pengambilan sampel urin. Bila urin diambil
dengan cara midstream, katerisasi urin, dan urine collector, maka disebut
bermakna bila ditemukan 105 cfu (colony forming unit) atau lebih dalam setiap
milliliter urin segar, sedangkan bila diambil dengan cara aspirasi suprapubik,
disebut bermakna jika ditemukan kuman dalam jumlah berapapun.
Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada wanita daripada pria,
diakibatkan oleh beberapa faktor, antara lain: uretra wanita yang lebih pendek
daripada pria, ⅓ bagian distal uretra wanita sering terkontaminasi dengan kuman
patogen yang berasal dari rektum dan vagina, pengosongan kandung kemih pada
pria lebih baik daripada wanita, bakteri yang masuk ke saluran kemih saat
melalukan hubungan seks.

28
 Pada kehamilan, dimulai pada minggu ke-6 dan mencapai puncak pada
minggu ke-22 sampai minggu ke-24, terjadi perubahan struktur dan fungsi dari
saluran kemih. Peningkatan volume plasma mengakibatkan peningkatan laju
filtrasi glomerulus (GFR) dan jumlah keluaran urin serta dilatasi ureter dan
relaksasi kandung kemih sebagai akibat dari produksi hormon terutama
progesteron mengakibatkan terjadinya stasis urin. Dengan adanya stasis urin dan
terjadinya refluks vesikoureter merupakan faktor predisposisi pada sebagian
wanita untuk terjadinya infeksi saluran kemih bagian atas dan pielonefritis. Lebih
dari 70% wanita hamil mengalami glikosuria, yang memungkinkan bakteri
tumbuh dalam urin. Peningkatan progestin dan estrogen memegang peranan
penting dalam peurunkan kemampuan saluran kemih bagian bawah untuk
melawan bakteri yang masuk.
Infeksi saluran kemih terbagi atas dua yaitu infeksi saluran kemih bagian atas
dan infeksi saluran kemih bagian bawah. Infeksi saluran kemih bagian atas salah
satunya yaitu Pielonefritis akut, selama kehamilan merupakan penyakit sistemik
yang serius yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis pada ibu, kelahiran preterm
dan prematur. Diagnosa pielonefritis akut ditegakkan apabila adanya bakteriuria
yang disertai dengan gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual, muntah,
nyeri pada panggul, dan nyeri ketuk costovertebra. Dapat disertai atau tanpa
disertai gejala infeksi saluran kemih bagian bawah seperti polakisuria dan disuria.
Sedangkan infeksi saluran kemih bagian bawah yaitu sistitis ditandai oleh nyeri
saat berkemih terutama pada akhir berkemih (disuria), meningkatnya frekuensi
berkemih (polakisuria) dan kadang-kadang disertai nyeri di bagian atas simfisis,
perasaan ingin berkemih yang tidak dapat ditahan (urgensi), air kemih kadang-
kadang terasa panas, suhu badan mungkin normal atau meningkat, dan nyeri di
daerah suprasimfisis. Pada kasus ini pasien dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah, yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus,
pasien mengatakan 2 hari sebelumnya pasien mengalami demam dan sembuh
setelah minum obat paracetamol, pasien juga mengeluh mual, kurang nafsu
makan, nyeri tekan region inguinalis dextra, dan nyeri ketok cotovertebra
sehingga dapat dikatakan kemungkinan terjadinya pielonefritis.

29
 Dikatakan infeksi saluran kemih bila pada pemeriksaan urin ditemukan bakteri
yang jumlahnya lebih dari 100.000 per ml. Urin yang diperiksa harus bersih, segar
dan dari aliran tengah (midstream) atau diambil dengan pungsi suprasimfisis.
Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 105 per ml ini disebut dengan istilah
bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria
asimptomatik, dan mungkin pula disertai gejala-gejala, disebut bakteriuria
simptomatik. Walaupun infeksi dapat terjadi karena penyebaran kuman melalui
pembuluh darah atau saluran limfe, akan tetapi yang terbanyak atau tersering
adalah kuman-kuman naik ke atas melalui uretra (infeksi secara ascending) ke
dalam kandung kemih dan saluran kemih yang lebih atas. Hal ini sesuai dengan
kasus bahwa pada pemeriksaan urinalisis ditemukan adanya bakteriuria dan piuria
dengan hasil leukosit sedimen urin 5-10.
Penatalaksanaan wanita hamil dengan pielonefritis akut yaitu Rawat inap,
Biakan urin dan darah, Hemogram, kreatinin serum, dan elektrolit, Monitor tanda-
tanda vital secara sering, termasuk keluaran urin (bila perlu pasang kateter tetap),
Kristaloid intravena agar keluaran urin paling sedikit 30 ml/jam, Terapi
antimikroba intravena, Foto toraks apabila terjadi dispneu atau takipneu, Ulangi
hematologi dan pemeriksaan kimiawi dalam 48 jam, Ganti dengan antimikroba
oral apabila demam reda, Pulangkan setelah afebris 24 jam; pertimbangkan terapi
antimikroba selama 7-10 hari, Biakan urin 1-2 minggu setelah penghentian terapi
antimikroba.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth K, Wenstrom
KD. Urinary Tract Infection. In: William’s Obstetrics. 22nd ed. McGraw-
Hill Companies. New York 2005; 1095-1099
2. Mangatas, Suwitra Ketut. Diagnosis dan Penatalakanaan Infeksi Saluran
Kemih Terkomplikasi. Dexa Media, No. 4, Vol. 17, Oktober-Desember
2004. http://dexa-medica.com/test/htdocs/dexamedica/article_files/isk.pdf
3. Kennedy Elicia. Pregnancy, Urinary Tract Infection. 2005.
http://www.emedicine.com/EMERG/topic485.htm-75k-
4. Shuman Tracy. Urinary Tract Infection in Pregnancy. 2005.
http://webmd.com/content/article/51/40804.htm-50k-
5. Delzell John E, Lefevre Michael L. Urinary Tract Infection During
Pregnancy. American Family Physician, Vol. 61/No. 3, February 1,
2000. Missouri. http://www.aafp.org/afp/20000201/713.html-57k-
6. Dartmouth-Hitchcock Medical Center. Urinary Tract Infection in
Pregnancy. 2006. http://www.dhmc.org/webpage.cfm?site_id=2&org_id
=92& gsec_id=2016&sec_id=2016&item_id=2085-40k-

31
BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU

LAPORAN KASUS
September 2017

G5P3A1, GRAVID 19 MINGGU + INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun Oleh :

Hannan Halid Godal

11 16 777 14 075

Pembimbing : dr. John A. Kaput, Sp.OG

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2017

32
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang

bersangkutan sebagai berikut:

Nama : Hannan Halid Godal (11 16 777 14 075)

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Al Khairaat

Judul Laporan Kasus : G5P3A1, Gravid 19 minggu + ISK

Bagian : Ilmu Kebidanan Dan Penyakit Kandungan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian

Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Anutapura Palu, Fakultas Kedokteran

Universitas Al-Khairaat.

Palu, September 2017

Mengetahui,

Pembimbing Dokter Muda

dr. John Abbas Kaput, Sp. OG Hannan Halid Godal, S.Ked

33
34