BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan salah satu penyakit
yang sering dijumpai dibagian gawat darurat rumah sakit. Sebagian besar klien datang
dalam keadaan stabil dan sebagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang
memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, namun penting sekali menentukan penyebab
dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas (Djumhana, 2011).
menurut Nurarif & Kusuma (2015) melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama
dengan hematemesis.
Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti ter yang berasal dari
saluran cerna bagian atas, yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah
saluran cerna di atas ligamentum treitz, yakni dari jejunum proksimal, duodenum, gaster,
dan esophagus (Dara, 2014). Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis.paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai
melena (Reza, 2012).
Di Amerika Serikat, setiap tahun pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dengan sebab perdarahan saluran cerna atas. Sejak tahun 1945, angka kematian di
Amerika Serikat oleh sebab perdarahan saluran cerna atas mencapai 5 –10 % dan tidak
berubah hingga saat ini.(Anggun, 2012). Di Indonesia perdarahan karena ruptura varises
gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50% - 60%, gastritis
erosivahemoragika sekitar 25% - 30%, tukak peptik sekitar 10% - 15% dan karena sebab
lainnya < 5% (Djumhana, 2011).
Berdasarkan hasil penelitian di Jakarta didapati bahwa jumlah kematian akibat
perdarahan saluran cerna atas berkisar 26 %.Insiden perdarahan saluran cerna atas dua
kali lebih sering pada priadaripada wanita dalam seluruh tingkatan usia; tetapi jumlah
angka kematiantetap sama pada kedua jenis kelamin. Angka kematian meningkat pada
usiayang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita (Dina, 2013). Berdasarkan data Pusat
Endoskopi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta selama tahun 2001-2005, data
sebanyak 807 kasus (20,15%) orang mengalami pemdarahan SCBA, sedangkan dalam
kurun waktu 2008-2009 tercatat 35 kasus (2%) yang mengalami hematemesis dan melena
yang menjalani rawat inap medik penyakit dalam RSUD Dr. Soetomo yang memenuhi
Page | 1
 kriteria inklusi untuk penelitian ini (Vidiyani, 2011). Sedangkan berdasarkan data yang
diperoleh dari Irmik RSUP Fatmawati Jakarta Selatan, pada tahun 2015 sejak bulan
Januari-Desember jumlah penderita Hematemesis melena adalah sebanyak 95 kasus (6%)
klien yang dirawat di RSUP Fatmawati Jakarta Selatan.
Menurut Nurarif & Kusuma, 2015 peran perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan melena selama perawatan diantaranya sebagai pelaksana
yang memiliki tugas untuk memantau perdarahan dan kondisi hemodinamik, pemantauan
kondisi fisik klien dan evaluasi serta status kognitif. Sebagai advokat yaitu dengan
memberikan informasi khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan
keperawatan yang diberikan. Sebagai pendidik dengan memberikan kesehatan terhadap
pengenalan komplikasi dan pencegahan kekambuhan. Sebagai kolaborator dengan
memberikan terapi sesuai instruksi tim kesehatan lain seperti obat diet yang diberikan
Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik mengangkat masalah pada Tn.Y
dengan judul laporan yaitu “Asuhan Keperawatan Pada Tn.Y Dengan Melena Di
Lantai 10 RSUD Pasar Minggu Jakarta Selatan”.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran tentang Asuhan keperawatan pada Tn.Y dengan melena di
lantai 10 RSUD Pasar minggu Jakarta Selatan
2. Tujuan Khusus
a. Mampu menerapkan pengkajian pada asuhan keperawatan melena
b. Mampu merumuskan diagnosa pada asuhan keperawatan melena
c. Mampu menyusun perencanaan pada asuhan keperawatan melena
d. Mampu menerapkan pelaksanaan pada asuhan keperawatan melena
e. Mampu menjelaskan evaluasi pada asuhan keperawatan melena

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan perbandingan antara tinjauan teori dengan studi kasus yang di temui di
lapangan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Page | 2
 Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan dan penerapan asuhan keperawatan yang telah
dipelajari di lembaga pendidikan.
3. Bagi Institusi Rumah Sakit
Sebagai bahan dan informasi bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan .
4. Bagi Klien
Dapat membantu klien dalam memperoleh informasi penting tentang penyakit melena
bagaimana usaha pencegahan, pengobatan dan perawatan.

D. Sistematika Penulisan
BAB I : Berisi Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Umum
dan
Khusus dan Sistematika Penulisan
BAB II : Berisi Tinjauan Teoritis yang terdiri dari Konsep Melena dan
Konsep Asuhan Keperawatan dengan Klien Melena
BAB III : Berisi Tinjauan Kasus yang terdiri dari narasi Asuhan Keperawatan
dengan Klien Melena
BAB IV : Berisi Pembahasan
BAB V : Beriri Penutup yang terdiri dari Kesimpulan, Saran.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Page | 3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Perdarahan Gastrointestinal

1. DefinisiPerdarahan Gastrointestinal
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah kehilangan darah dalam
lumen saluran cerna dimana saja, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum di
daerah ligamentum Treitz.Perdarahan SCBA termasuk salah satu kegawatan
daruratan yang banyak ditemukan di rumah sakit seluruh dunia dan merupakan
salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan kematian
bila tidak ditangani dengan baik.Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
adalah perdarahan saluran makanan progsimal dari ligamentum Treitz. Untuk
keperluan klinik dibedakan perdarah varises esophagus dan non varises. Karena
antara keduanya terdapat ketidaksamaan pengelolaan dan prognosisnya (Sudoyo
dkk, 2006).
Melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>1000mL darah) seperti
Ter yang mengandung darah dari pencernaan (Nurarif & Kusuma,2015).

2. EtiologiPerdarahan Gastrointestinal
Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, barudijumpai melena. Etiologi dari
melena:
a. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan
dan lain-lain.
b. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
c. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lain-lain (Nurarif & Kusuma, 2015).

3. Manifestasi KlinisPerdarahan Gastrointestinal

Perdaharan akut dalam jumlah besar mebelihi 20% intrafaskular akan
mengakibatkan kondisi kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda
sebagai berikut (Adi, 2006)
a. Hipotensi ( <90/60 mmHg atau MAP <70mmHg ) dengan frekuensi nadi lebih
dari 100 x/menit
Page | 4
 b. Tekanan diastolik ortostatik turun lebih dari 10 mmHg atau sitolik turun >20
mmHg
c. Frekuensi nadi ortostatikmeningkat >15/menit
d. Akral dingin
e. Kesadaran menurun
f. Anuria / Oliguria ( Produksi urine <30 ml/jam)

4. Pathway
Lampiran

5. Pemeriksaan PenunjangPerdarahan Gastrointestinal

a. Pemeriksaan Radiologi.
Conventional radiographic imagingbiasanya tidak terlalu dibutuhkan pada
pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan
beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan ; CT Scan dapat
mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra abdominal ataupun
abnormalitas pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan.
b. Pemeriksaan Laboratorium.
Elektrolit (Na, K, Cl), Darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit dan Leukosit),
fungsi hati dan fungsi ginjal
c. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati.
d. Pemeriksaan Endoskopi.
Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold
standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula
untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera( bukan prosedur
emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien
masuk dan keadaan hemodinamik stabil . Tidak ada keuntungan yang nyata
bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat.Dengan pemeriksaan
endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau
hematemesis melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab
perdarahannya(Nurarif & Kusuma, 2015).

6. PenatalaksanaanPerdarahan Gastrointestinal
a. Tirah baring.
Page | 5
 b. Diit makanan lunak.
c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian tranfusi darah.
d. Pemberian tranfusi darah bila terjadi pendarahan yang luas.
e. pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
CVP monitor.
f. pemeriksaan Hb dan Ht diperlukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
g. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal.
h. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti Vitamin K, 4x10mg /hari,
karbosokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarhan.
i. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan strelisasi usus. tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus,
dan ini dapat menimbukan ensefalopati hepatik (Nurarif & Kusuma,2015).
j. Penentuan cepat jumlah kehilangan darah dan kecepatan perdarahan
k. Dengan cepat mengganti darah yang telah hilang
l. Menghentikan perdarahan dengan air atu lavasesalin
m. Menstabilkan pasien
n. Mendiagnosa dan mengobati penyebab
o. Persiapan jalur intravena perifer untuk infus salin atau larutan ringer laktat dan
darah dibuat.
p. Instubasi nasogastrik digunakan untuk membedakan darah segar dari materi
“kopi gelap”, membantu menghilagkan bengkuan dan asam, mencegah mual
dan muntah, dan untuk pemantauan lebih lanjut. pH sekresi asam lambung
dapat dipantau setiap jam melalui selang nasogastrik, dan atasida dapat
diberikan untuk pH kurang dari 4.
q. Terapi oksigen dapat diberikan, khususnya pada pasien lansia
r. Pasien ditempatkan pada posisi recumbent untuk mencegah syok hipovalemik
namum untuk mencegah aspirasi bila muntah, pasien ditempatkan pada posisi
miring
s. Tanda vital dipantau sesuai kondisi pasien(Brunner & Suddarth, 2002).

B. Konsep Asuhan KeperawatanPerdarahan Gastrointestinal

Page | 6
1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
1) Gejala : kelemahan, kelelahan
2) Tanda : takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

b. Sirkulasi
1) Gejala :
a) Hipotensi (termasuk postural)
b) Takikardi, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)
c) Kelemahan/nadi perifer lemah
d) Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi)
e) Warna kulit: pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah)
f) Kelembaban kulit/membran mukosa: berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respons psikologik)

c. Integritas ego
1) Gejala :
a) Faktor stres akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja)
b) Perasaan tak berdaya
2) Tanda : tanda asietas, misal: gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar

d. Eliminasi
1) Gejala :
a) Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI
atau masalah yang berhubungan dengan GI, misal: luka peptik/gaster,
bedah gaster, iradiasi area gaster.
b) Perubahan pola defekasi/karakteristik feses
2) Tanda :
a) Nyeri tekan abdomen, distensi
b) Bising usus: sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan, karakter feses, diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau
kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea).
Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antisida)
Page | 7
 c) Haluaran urine: menurun, pekat

e. Makanan/Cairan
1) Gejala :
a) Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi
pilorik bagian luar, sehubung dengan luka duodenal
b) Masalah menelan: cegukan
c) Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah
d) Tidak toleran terhadap makanan, contoh: makanan pedas, coklat, diet
khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya
e) Penurunan berat badan
2) Tanda :
a) Muntah: warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan
darah
b) Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit
buruk (perdarahan kronis)
c) Berat jenis urine meningkat

f. Neurosensori
1) Gejala :
a) Rasa berdenyut, pusing atau sakit kepala karena sinar, kelemaha
b) Status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi/bingung,
sampai pingsan atau koma (tergantung pada volume
sirkulasi/oksigenasi)

g. Nyeri/kenyamanan
1) Gejala :
a) Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri
hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi
b) Rasa ketidaknyamanan/distres samar-samar setelah makan banyak dan
hilang dengan makan (gastritis akut)

Page | 8
 c) Nyeri episgastrium kiri sampai tengah atau menyebar ke punggung
terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus
gaster)
d) Tak ada nyeri (varises esofageal atau gastritis)
e) Faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik, ibuprofen). Stresor psikologus
2) Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada daerah yang sakit, pucat
berkeringat, perhatian penyempit

h. Keamanan
1) Gejala : alergi terhadap obat/sensitif
2) Tanda :
a) Peningkatan suhu
b) Spider angioma, eritma palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal)
(Doengoes, 1999).

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa perdarahan gastrointestinal atas menurut Doenges (2012)
a. Kekurangan volume cairan
Berhubungan dengan : Perdarahan.
Kemungkinan dibuktikan :
1) Hipotensi, takikardi, pengisian kapiler lambat.
2) Perubahan mental gelisah.
3) Urine pekat atau menurun. Pucat, berkeringat. Hemokonsentrasi.

b. Risiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan.

Faktor risiko : Hipovolemia.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan , adanya tanda-
tanda dan gejala membuat diagnose aktual.

c. Ketakutan atau ansietas

Berhubungan dengan : perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Page | 9
 1) Peningkatan tegangan, gelisah, mudah terangsang, takut.
2) Gemetar,, takikardi, berkeringat.
3) Kurang kontak mata, focus pada diri sendiri.
4) Menyatakan masalah khusus.
5) Menolak, anik atau perilaku menyerang.

d. Nyeri akut/kronis.
Berhubungan dengan : luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral.
Respon fisik.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
1) Mengkomunikasikan gambaran nyeri.
2) Berhati-hati dengan abomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut.
3) Respon autonomik.

e. Kurang pengetahuan tentang respon penyakit, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan.
Berhubungan dengan : kurang informasi/mengingat. Tidak mengenal sumber
informasi. Kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
1) Pernyataan masalah, permintaan informasi, pernyataan salah konsep.
2) Tidak akurat mengikuti instruksi.
3) Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah

3. Intervensi.
a. Kekurangan volume cairan
Hasil yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan :
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran
urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane
mukosa lembab, turgor kulit baik pengisian kapiler cepat.
Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
Catat karakteristik muntah dan atau Membantu dalam membedakan penyebab
drainase distressgaster. Kandungan empedu kuning

Page | 10

Awasi tanda vital : bandingkan dengan
hasil normal pasien atau sebelumnya. Ukur
tekanan darah dengan posisi duduk,
berbaring, berdiri bila mungkin.
Catat respon fisiologis individual pasien
terhadap perdarahan mislanya : perubahan
mental, kelemahan, gelisah, ansietas,
pucat, berkerinagat, takipnea, peningkatan
suhu.
Ukur CVP bila ada.
Awasi masukan dan haluaran dan
hubungkan dengan perubahan berat
kehijauan menunjukkan bahwa pylorus
terbuka. Kandungan fekal menunjukkan
obstruksi usus. Darah merah cerah
menandakan adanya atau perdarahan
arterial akut, mungkin karena ulkus gaster,
darahmerah gelap mungkin darah lama
(tertahan dalam usus) atau perdarahan vena
dari varises. Penampilan kopi gelap diduga
sebagian darah tercerna dari area
perdarahan lambat. Makanan tak tercerna
menunjukkan obstruksi atau tumor gaster.
Perubahan tekanan darah nadi digunakan
untk perkiraan kasar kehilangan darah
(misalnya TD <90 mmHg dan nadi >110
diduga 25% penurunan volume atau kurang
lebih 1000ml). hipotensi postural
menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
Simtomatologi dapat berguna dalam
mengukur berat/lamanya episode
perdarahan. Memburuknya gejala dapat
menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau
tidak adekuatnya penggantian cairan.
Menunjukkan volume sirkulasi dan respon
jantung terhadap perdarahan dan
penggantian cairan : misalnya nilai CVP
antara 5 dan 20 cmH2O biasanya
menunjukkan volume adekuat.
Memberikan pedoman untuk penggantian
cairan.
Page | 11
badan.ukur kehilangan darah atau cairan
melalui muntah, penghisapan gaster/laves.
Pertahankan pencatatan akurat subtotal
cairan atau darah selama terapi
penggantian.
Pertahankan tirah baring, mencegah
muntah dan tegangan pada saat defekasi.
Jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan.
Hilangkan rangsangan berbahaya.
Tinggikan kepala tempat tidur selama
pemberian antasida.
Catat tanda perdarahan baru setelah
berhentinya perdarahan aawal.
Observasi perdarahan sekunder. Misalnya :
hidung atau gusi, perdarahan terus menerus Kehilangan atau tidak adekuatnya
dari area suntikan, penampilan ekimosis
setelah trauma kecil.
Berikan cairan jernih atau lembut bila
masukan dimulai lagi. Hindari kafein dan
minuman karbonat.
Kolaborsi
Berikan cairan atau darah sesuai indikasi.
Potensial kelebihan cairan, khususnya bila
volume tambahan diberikan sebelum
transfusi darah.
Aktivitas atau muntah meningkatkan
tekanan intra abdominal, dan dapat
mencetuskan perdarahan lanjut.
Mencegah refluks gaster dan aspirasi
antasida dimana dapat menyebabkan
komplikasi paru serius.
Meningkatnya kepenuhan atau distensi
abdominal, mual atau muntah baru dan
diare barudapat menunjukkan perdarahan
ulang.
penggantian faktor pembekuan dapat
mencetuskan terjadinya KID.
Kafein dan minuman karbonat merangsang
produksi asam hidroklosida, kemungkinan
potensial perdarahan ulang.
Kolaborasi
Penggunaan cairan tergantung pada derajat
hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut
atau kronis). Tambahan volume (albumin)
dapat diinfuskan sampai golongan darah
Page | 12

Darah lengakap segar atau kemasan sel
darah merah.
Plasma beku segar (FFP) dan atau
trombosit
Masukan atau pertahankan selang NGT
pada perdarahan akut.
Lakukan lavase gaster dengan cairan
garam faal dingin atau dengan suhu
ruangan sampai cairan aspirin merah muda
bening atau jernih dan bebas bekuan.
Rangsang penghisapan gaster perlahan
dengan infus cairan garam faal continue
melalui selang udara dari selang lai dapat
dan pencocokan silang dapat diselesaikan
dan transfuse darah dimulai. Kurang lebih
80%-90% perdarahan gaster dikontrol oleh
resusitasi cairan dan manajemen medik.
Darah lengkap segar diindikasikan untuk
perdarahan akut (dengan syok), karena
darah simpanan dapat kekurangan faktor
pembekuan. Kemasan sel mungkin adekuat
untuk pasien stabil dengan perdarahan
subakut atau kronis dan diperlukan untuk
pasien dengan gagal jantung kronis untuk
mencegah kelebihan cairan.
Faktor pembekuan atau komponen
penipisan oleh 2 mekanisme kehilangan
perdarahan dan proses pembekuan pada sisi
perdarahan. FFP adalah sumber baik faktor
pembekuan. Penggantian trombosit dapat
merangsang pembentukan trombosit pada
sisi cidera.
Memberikan kesempatan untuk
menghilangkan sekresi iritan gaster, darah
dan bekuan. Menurunkan muntah atau mual
Mendorong keluar/pemecahan bekuan dan
dapat menurunkan perdarahan dengan
vasokontriksi local. Memudahkan
visualisasi dengan endoskopi untuk
melokalisasi sumber perdarahan. Catatan :
penelitian saat ini menduga bahwa caran
garam faal es tidak efektif lagi dan cairan
Page | 13
juga di gunakan. suhu ruangan dalam pengontrolan
perdarahan, dan in dengan nyata merusak
mukosa gaster karena penurunan suhu inti
pasien, dimana dapat memperpanjang
perdarahan dengan menghindar fungsi
trombosit.

Kolaborasi
Berikan obat, sesuai indikasi :
Simetidin (tagnamet); ranitidin (Zantac);
faotidin (pepcid); nizatidin (axid)
Penghambat histamine H2 menurunkan
produksi asam gaster, meningkatkan pH
gaster, dan menurnkan indikasi pada
mukosa gaster penting untuk penyembuhan
juga pencegahan pembentukan lesi.

Sukralfat (carafate) Agen antiulkus menurunkan sekresi asam

gaster dan meningkatkan produksi mulkus
pelindung berguna dalam pengobatan dan
pencegahan absorpsi beberapa obat, missal
: teofilin, digoxin, fenionin, tetrasiklin,
amiripilin

Omeprazol (prilosec); Diklasifikasikan sebagai substitusi

Antasida: mis., Amphojel, Masalox,
Mylanta, Riopan
benzimadazol, yang sangat dapat
menghambat sekresi asam dan mempunyai
kerja lama.
Antasida (diberikan peroral dengan selang0
dapat digunakan untuk mempertahankan
pH gaster pada tingkat 4,5 atau lebih tinggi
untuk menurunkan risiko perdarahan ulang.
Antasida menghambat absopsi gaster
terhadap antagonis histamine dan kemudian

Page | 14
 tidak diberikan dalam 1 jam setelah
pemberian obat menghambat histamine.
Belladonna; atropine Antikolinergk dapat digunakan untuk
menurunkan motilitas gaster, khususnya
pada penyakit ulkus peptic setelah
perdarahan akut diatasi.
Vasopressin (Pitresin) Pemberian vasokontriksi intra-anterial
diperlukan dalam perdarahan akut diatasi.
Vitamin K (AquaMephyton) Meningkatkan sintesis hepatik. Faktor
kougulasi untuk mendukung pembekuan.
Catatan: absorpsi vitamin K dapat
diturunkan oleh penggunaan sulkralfat.
Fenobarbital Sedative ringan dapar diberikan untuk
meningkatkan keistirahat, menurunkan
intensitas perdarahan, dan menghilangkan
nyeri. Catatan : digunakan dengan hati-hari
untuk menghindari tanda terjadinya
hipovolemi.
Antiemik, mis., metoklopramid (raglan); Menghilangkan mual dan mencegah
proklorperazin (compazine); muntah.
Tambahan vitamin B12 Pada gastritis atrofik samar, faktor intristik
yang perlu di absorsi B12 dari saluran GI
tidak disekresi , dan individu dapat
mengalami anemia pernisiosa
Antibiotik Mungkin digunakan bila infeksi penyebab
gastritis kronis (Campylobacter pylori) atau
ulkus (helicobacter pylori) catatan :
neomycin (Mycifridin) atau laktulosa
(Cephulac) dapat digunakan pada varises
esofagys untuk menghambat pemecahan
bakteri terhadap pelepasan darah pada usus
untuk menurunkan risiko enselofati.
Kolaborasi

Page | 15
Awasi pemeriksaan laboratorium mis,. : Alat untuk menentukan kebutuhan
Hb/Ht, jumlah sel darah merah (SDM) penggantian darah dan mengawasi
keefektifan terapi, mis., IU darah lengkap
harus meningkatkan Ht 2-3 poin. Kadar
darah tetap stabil pada awal. Sehubungan
dengan kehilangka plasma dan SDM.
BUN/kadar kreatinin Bun >40 dengan kadar keatinin normal
menunjukkan perdarahan mayor. BUN
harus kembai ke kadar normal pasien
kurang lebih 12 jam setelah perdarahan
berhenti
Bantu/ siapkan untuk :
Skleroterapi Injeksi agen iritasi (sklerosis) kedalam
varises esophagus (untuk membuat
trombosis) dapat dilakukan untuk
mencegah pengulangan setelah perdarahan
pertama teratasi.
Endoskopi ligasi varises (ALV) Teknik peningkatan ini digunakan sebagai
alternative efektif dari sklerosis. Perdarah
aktif dikontrol dalam persentase tinggi
pasien dengan komplikasi lebih rendah dari
pada dengan skleroterapi.
Elektrokuagulasi atau terapi fotokoagulasi Memberikan koagulasi langsung pada sisi
(laser) perdarahan.
Intervensi bedah Gastrektomi, piloplasti total/parsial
dan/atau vagotomi dapat diperlukan untuk
mengontrol/mencegah perdarahan gaster
lanjut. Prosedur pirau (portakaval,
splenorenal, mesokaval, atau splenorenal
distal) mungkin dilakukan untuk
mengalihkan aliran darah dan menurunkan
tekanan dalam pembuluh esophagus bila
tindakan lain gagal.

Page | 16
1. Risiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan
Hasil yang diharapkan/ Kriteria Hasil Pasien Akan:
mempertahankan/memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit
hangat, nadi perifer teraba, GDA dalam batas normal, keluaran urine adekuat.
Intervensi
Mandiri
Selidiki perubahan tingkat kesadaran,
keluhan pusing/sakit kepala
Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi,
kualitas, lamanya dan apa yang
menghilangkan nyeri.
Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan
jantung/irama bila EKG kontinu ada.
Kaji kulit terhadap dingin, pucat
berkeringat, pengisian kapiler lambat,
dan nadi perifer lemah
Catat haluaran urine dan berat jenis
Catat laporan nyeri abdomen, khususnya
tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri
menyebar ke bahu.
Observasi kulit untuk pucat, kemerahan.
Pijat dengan minyak. Ubah posisi
Rasional
Mandiri
Perubahan dapat menunjukkan
ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai
akibat tekanan darah arterial. Catatan:
perubahan sensori dapat juga
menunjukkan peningkatan kadar
amonia/ensefalopati hepatik pada pasien
dengan penyakit hati.
Dapat menunjukkan iskemia jantung
sehubungan dengan: penurunan perfusi.
Catatan: gangguan status oksigenasi
disebabkan oleh kehilangan darah dapat
menimbulkan IM pada pasien dengan
penyakit jantung.
Perubahan disritmia dan iskemia dapat
terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia,
asidosis, ketidakseimbangan elektrolit,
atau pendinginan dekat area jantung bilan
lavase air dingin digunakan untuk
mengontrol perdarahan.
Vasokontriksi adalah respon simpatis
terhadap penurunan volume sirkulasi
dan/atau dapat terjadi sebagai efek
samping pemberian vasopresin.
Penurunan perfusi sistemik dapat
menyebabkan iskemia/gagal ginjal
dimanifestasikan dengan penurunan
keluaran urine. ATN dapat terjadi bila
hipovolemik memanjang.
Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering
hilang setelah perdarahan akut karena efek
bufer darah. Nyeri berat berlanjut atau
tiba-tiba dapat menunjukkan iskemia
sehubungan dengan terapi vasokontriksi;
perdarahan ke dalam traktus bilier
(hematobilia); atau perforasi/timbulnya
peritonitis.
Gangguan pada sirkulasi perifer
Page | 17
 dengan sering meningkatkan risiko kerusakan kulit.

Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan sesuai Kolaborasi
indikasi Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat
selama perdarahan akut

Awasi GDA/nadi oksimetri Mengidentifikasi hipoksemia,

keefektifan/kebutuhan untuk terapi

Berikan cairan IV sesuai indikasi Mempertahankan volume sirkulasi dan

perfusi. Catatan: penggunaan ringer laktat
dikontradiksi pada adanya gagal hati
karena metabolisme, laktat terganggu, dan
asidosis laktat dapat terjadi.

2. Ketakutan atau anietas

Hasil yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan :
a. Mendiskusikan pengenalan takut atau masalah yang sehat dan takut tak sehat.
b. Menyatakan rentang perasaan yang tepat.
c. Menunjukkan rileks dan laporan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani.
d. Menunjukkan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif.

Intervensi
Mandiri
Awasi respon fisiologis misalnya:
takipnea, palpitasi, pusing, sakit
kepala, sensasi kesemutan.
Catat petunjuk perilaku contoh
gelisah, mudah terangsang, kurang
kontak mata, perilaku melawan atau
menyerang.
Rasional
Mandiri
Dapat menjdi indikatif derajat takut yang
dialami pasien tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fisik atau
status syok.
Indikator derajat takut yang dialami pasien
misalnya : pasien akan merasa tak terkontrol
terhadap situasi atau mencapai status panik.

Dorong pernyataan takut dan ansietas, Membuat hubungan terapeutik. Membantu

berikan umpan balik. pasien menerima perasaan dan memberikan
kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.

Akui bahwa ini merupkan situasi
menakutkan dan lainnya diekspresikan
mirip takut. Bantu pasien dalam
menyatakan perasaan dengan
mendengar dengan aktif.
Bila pasien mengalami takut sendiri,
validasi bahwa ini perasaan yang normal
dapat membantu pasien merasa kurang
terisolasi.

Berikan informasi akurat, nyata

Page | 18
 tentang apa yang dilakukan misalnya:
sensasi yang diharapkan.
Berikan lingkungan tenang untuk
istirahat.
Dorong orang terdekat tinggal dengan
pasien. Berespons terhadap tanda
panggilan dengan cepat. Gunakan
sentuhan dan kontak mata dengan
tepat.
Berikan kesempatan pada orang
terdekat untuk mengekspresikan
perasaan atau masalah. Dorong orang
terdekat unttuk memperlihatkan
perilaku nyata positif.
Tunjukkan teknik relaksasi, contoh
visualisasi, latihan napas dalam,
bimbingan imajinasi.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dan melakuakan koping positif yang
digunakan dengan berhasil pada waktu
lalu
Dorong dan dukung psien dalam
evaluasi pola hidup.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi misalnya
Diazepam(valium), klorazepat
(Tranxene), alprazolam (xanax).
Rujuk ke perawat psikiatrik atau
penasehat agama.
3. Nyeri akut/kronis
Hasil yang diharapkan/ Kriteria Hasil Pasien Akan:
Melibatkan pasien dalam rencana asuhan
dan menurunkan ansietas yang tak perlu
tentang ketidaktahuan.
Memindahkan pasien dari stressor luar
meningkatkan relaksasi, dapat
meningkatkan keterampilan koping.
Membantu menurunkan takut melalui
pengalaman menakutkan menjaid seorang
diri.
Membantu orang terdeka menerima
kecemasan atau rasa takutnya sendiri yang
dapat dipindahkan ke pasien. Meningkatkan
perilaku dukungan yang dapat
mempermudah penyembuhan.
Belajar cara untuk rileks dapat membantu
menurunkan takut dan ansietas.
Perilaku berhasil dapat dikuatkan dalam
menerima takut, meningkatkan rasa pasien
terhadap control diri dan memberikan
keyakinan
Perubahan mungkin perlu untuk
menghindari beruangnya kondisi ulkus.
Sedatif/tranquilizer dapat digunakan
kadang-kadang untuk menurunkan ansietas
dan meningkatkan istirahat, khususnya pada
pasien ulkus
Mungkin diperlukan bantuan tambahan
selama penyembuhan untuk menerima
konsekuensi kedararuratan situasi atau
keputusan untuk perlunya atau kebutuhan
perubahan pola hidup.
Page | 19
a. Menyatakan nyeri hilang
b. Menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat
Intervensi
Mandiri
Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi,
lamanya, intensitas (skala 0-10).
Kaji ulang faktor yang meningkatkan
atau menurunkan nyeri.
Catat petunjuk nyeri non-verbal, contoh
gelisah, menolak bergerak, berhati-hati
dengan abdomen, takikardi, berkeringat.
Selidiki ketidaksesuaian antara petunjuk
verbal dan non-verbal.
Berikan makanan sedikit tapi sering
sesuai indikasi untuk pasien
Identifikasi dan batasi makanan yang
menimbulokan ketidaknyamanan
Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif
Berikan perawatan oral sering dan
tindakan kenyamanan. Mis: pijatan
punggung, perubahan posisi
Kolaborasi
Berikan dan lakukan perubahan diet
Gunakan susu
Rasional
Mandiri
Nyeri tidak selalu ada terapi bila ada harus
dibandingkan dengan gejala nyeri pasien
sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan ndan
terjadinya komplikasi
Membantu dalam membuat diagnosa dan
kebutuhan terapi
Petunjuk non-verbal dapat berupa
fisiologis dan psikologis dan dapat
digunakan dalam menghubungkan
petunjuk verbal untuk mengidentifikasi
luas/beratnya masalah.
Makanan mempunyai efek penetralisir
asam, juga menghancurkan kandungan
gaster. Makan sedikit mencegah distensi
dan haluaran gastrin
Makanan khusus yang menyebabkan
distres bermacam-macam antara individu.
Penelitian menunjukkan merica berbahaya
dan kopi (termasuk dekafein) dapat
menimbulkan dispepsia
Menurunkan kekakuan sendi,
meminimalkan nyeri/ketidaknyamanan
Napas bau karena tertahannya sekret
mulut menimbulkan tidak napsu makan
dan dapat meningkatkan mual. Gingivitas
dan masalah gigi dapat meningkat
Pasien mungkin dipuasakan pada
awalnya. Bila masukan oral
dimungkinkan, pilihan makanan akan
tergantung pada diagnosa dan etiologi
perdarahan
Lemak pada susu biasa dapat menurunkan
sekresi gaster; namun kalsium dan
Page | 20
 Berikan obat, sesuai indikasi. Mis:
analgesik: morfin sulfat
Aseraminofen (tylenol); antasida
kandungan protein
Mungkin pilihan narkotik untuk
menghilangkan nyeri akut/hebat dan
menurunkan aktivitas peristaltik. Catatan:
demerol telah dihubungkan dengan
peningkatan insiden mual/muntah

Meningkatkan kenyamanan dan istirahat

Menurunkan keasaman gaster dengan
absorpsi atau dengan menetralisir kimia.
Evaluasi tipe antasida dalam gambaran
Antikolinergik. Mis: belladonna, atropin kesehatan total. Mis: pembatasan natrium.

Diberikan pada waktu tidur untuk

menurunkan mortalitas gaster, menekan
produksi asam, memperlambat
pengosongan gaster, dan menghilangkan
nyeri nokturnal sehubung dengan ulkus
gaster.

Kurang pengetahuan: proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

Hasil yang diharapkan/ Kriteria Hasil Pasien Akan:

a. Menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan
penggunaan tindakan pengobatan
b. Mulai mendiskusikan perannya dalam mencegah kekambuhan
c. Mengindentifikasi/melakukan perubahan pola hidup yang perlu
d. Berpatisipasi dalam program pengobatan

Intervensi Rasional
Mandiri Mandiri
Tentukan persepsi pasien terhadap Membuat pengetahuan dasar dan
perdarahan memberikan beberapa kesadaran yang
konstruksif pada individu ini

Berikan/kaji ulang informasi tentang Memberikan pengetahuan dasar dimana

etiologi perdarahan, penyebab/efek pasien dapat membuat pilihan
hubungan perilaku pola hidup, dan cara informasi/keputusan tentang masa depan
menurunkan risiko/faktor pendukung. dan kontrol masalah kesehatan
Dorong untuk bertanya

Bantu pasien untuk mengidentifikasi Kafein dan rokok merangsang keasaman

hubungan masukan makanan dan
pencetus/hilangnya nyeri epigastrik,
termasuk menghindari iritan gaster mis:
merica, kafein, alkohol, sari buah,
lambung. Alkohol mendukung untuk
erosi mukosa lambung. Individu dapat
menemukan bahwa makanan dan
minuman tertentu meningkatkan sekresi
Page | 21
minuman karbonat, merokok, dan
makanan dengan suhu ekstrem panas,
dingin, berlemak atau makanan pedas
Anjurkan makan sedikit tapi sering/makan
kecil, mengunyah makanan makanan
dengan perlahan, makan pada waktu yang
teratur, dan menghindari makan “banyak”
Tekankan pentingnya membaca label obat
dijual bebas dan menghindari produk
yang mengandung aspirin atau
menggantinya dengan aspirin berlapis-
enterik
Kaji ulang pentingnya tanda/gejala seperti
muntah warna kopi gelap, feses hitam,
distensi abdomen, nyeri
episgastrium/abdominal berat menyebar
ke bahu/punggung
Dukung penggunaan teknik penanganan
stress, hindari stress emosi
Kaji ulang program obat, kemungkinan
efek samping dan interaksi dengan obat
lain dengan cepat
Dorong pasien untuk menginformasikan
semua pemberian asuhan tentang riwayat
peradarahan
Diskusikan pentingnya menghentikan
merokok
Rujuk ke kelompok pendukung/konseling
lambung dan nyeri
Sering makan mempertahankan
netralisasi HCL, melarutkan isi lambung
pada kerja minimal asam mukosa
lambung. Makan sedikit mencegah
distensi gaster yang berlebihan
Aspirin merusak mukosa pelindung,
memungkinkan terjadi erosi gaster, ulkus
dan perdarahan
Evaluasi medik cepat/intervensi
dibutuhkan untuk mencegah komplikasi
lebih serius. Mis: perforasi, sindrom
Zollinger-Ellison
Menurunkan rangsang eksentrik HCL,
menurunkan risiko perdarahan ulang
Membantu pemahaman pasien tentang
alasan meminum pbat, gejala apa yang
penting untuk dilaporkan ke pemberian
asuhan. Catatan: kandungan aluminium
antasida menghambat absorbsi usus
beberapa obat sehingga mempengaruhi
jadwal minum obat
Dapat mempengaruhi pilihan obat
dan/atau penentuan resep, contoh
misoprostal (Cytotec) dapat diberikan
dengan NSAID untuk menghambat
sekresi asam lambung dan menurunkan
risiko kerentanan/luka gaster akibat
terapi NSAID
Penyembuhan ulkus dapat melambat
pada orang-orang yang merokok
khususnya yang diterapi dengan
Tagament. Merokok juga berhubungan
dengan peningkatan risiko terjadinya
atau berulangnya ulkus peptikum.
Penggunaan alkohol mempunyai insiden
Page | 22
untuk perubahan/penurunan pola lebih tinggi terjadi varises esofagus atau
hidup/perilaku sehubung dengan faktor gastritis, dan perokok sigaret sehubungan
risiko. Mis: penyalahgunaan zat/klinik dengan ulkus peptikum dan melambatnya
berhenti merokok penyembuhan.

Page | 23
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini kami akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada “ Tn. Y dengan
Melena di Cempaka B Lantai 10 RSUD Pasar Minggu”. Asuhan keperawatan di lakukan
selama 5 hari, mulai tanggal 17-22 April 2017, yang disusun berdasarkan tahapan proses
keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Gambaran Kasus
1. Biodata Klien
Klien bernama Tn. Y umur 51 tahun, no reg : 067578, status pekawinan menikah,
agama islam, suku bangsa Betawi, pendidikan tamat SMA, bahasa yang digunakan
bahasa Indonesia, pekerjaan tukang bangunan, klien tinggal di jalan KP. Nyencle,
RT 003 RW 012 Cilangkap Tapos Depok,sumber biaya berasal dari BPJS.KLien
masuk ke ruang Cempaka pada 17 April 2017 pukul 04.30 dengan diagnosa medis
Anemia e.c Melena e.c susp. Gastritis erosive susp.Sepsis HT grade I.

2. Riwayat klien
Klien mengatakan sering minum obat-obatan pereda nyeri untuk nyeri sendi
(piroxicam) tanpa resep dokter dan sejak 6 bulan terakhir minum jamu.Klien datang
ke IGD karena kepalanya pusing dan pandangannya menjadi gelap.Makan SMRS
hanya 2-3 sendok.Klien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan, baru
pertama kali dirawat di rumah sakit, keluarga tidak ada yg pernah mengalami penyakit
serupa.Klien adalah seorang perokok aktif sebanyak 12 batang perhari, rokok kretek,
klien lupa sejak kapan, namun semenjak sakit klien sudah tidak merokok.

3. Pengkajian
Hasil pengkajian pada tanggal 17 April 2017 didapatkan data: kesadaran compos
mentis, keadaan umum sedang, Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 150/70
mmHg, nadi : 92x/menit, suhu : 36,5oC, RR : 22x/menit, berat badan sekarang :
56kg,berat badan sebelumnya : 65 kg (BBI : 58,5-71,5kg terjadi penurunan berat
badan sebanyak 14%),tinggi badan : 165 cm. Hasil pemeriksaan sistem pencernaan
didapatkan hasil klien mengatakan BAB hitam sejak 2 hari SMRS, konsistensi lunak,
penggunaan obat sebelum makan ulsafat 3x10cc, terpasang NGT (produksi),
Page | 24
 auskultasi BU 7x/menit, perkusi dullness disemua kuadran, palpasi tidak ada nyeri
tekan disemua kuadran, hepar dan limpa tidak teraba . Klien terlihat pucat. Balance
cairan klien adalah -340, yang terdiri dari intake air putih 1,5 L, susu 600 ml/hari,
infus asering 1000cc, output urine ±2200cc, IWL 10x56kg/24 jam = 560cc.
Konjungtiva anemis, turgor kulit buruk, tidak elastis, CRT 5s, kulit pucat, akral
dingin. Tidak nafsu makan, pola makan SMRS habis 2-3 sendok, saat di rs mendapat
diet cair susu 6x100cc/hari 600 kalori habis 1 gelas. Klien mengalami kesulitan dalam
pergerakan pada ekstremitas bawah sebelah kanan dengan kekuatan otot 5544, terasa
nyeri pada tulang dan sendi dari pinggang sampai lutut P : klien mengatakan memiliki
penyakit asam urat. Q : klien mengatakan saat berdiri rasanya ngilu seperti terbakar. R
: klien mengatakan rasa ngilu dari pinggang sampai ke lutut. S : 5. T : klien
mengatakan ngilu saat berdiri, cara mengatasinya yaitu dengan istirahat (duduk), saat
ingin ke kamar mandi klien merambat ke tembok bahkan dibantu keluarga. Klien
mengatakan sesak setelah beraktivitas.Hasil pemeriksaan pada sistem penglihatan,
sistem pendengaran, sistem wicara, sistem kadiovaskular, sistem syaraf pusat, dan
sistem endokrin normal.Sistem urogenital normal BAK warna kuning jernih,
frekuensi 6x/hari.Selain hasil pemeriksaan fisik, didapatkan data tambahan yaitu
keluarga klien menanyakan penyebab penyakit, efek samping obat piroxicam, dan
mengatakan mengkonsumsi obat piroxicam tanpa resep dokter dan tingkat
ketergantungan pasien : Perawatan partial skor 7, Skor pengkajian resiko jatuh : 70,
kategori : resiko tinggi

4. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan diagnostic pada tanggal 17 april 2017 jam 05.00 EKG: ST Hr 121,
RBBb. Pemeriksaan laboratorium darah HB 5,1 g/dL,Hematocrit 16%, Leukosit 24,6
103/uL, Trombosit 544103/uL, Eritrosit1,73 106/uL, RDW 16,9%, MCU 94 pg, Ureum
77 mg/dL, Kreatinin 1,17 mg/dL, SGOT 19 u/L, SGPT 30u/L, GDS 129, MCH 30 pg,
MCHC 32g/dL, Basophil 0,0%,Eosinofil 1,0%,Neutrophil 4,0%,Segmen
78,0%,Limfosit 13,0%,Monosit 4,0%,Natrium 135 mEq/L,Kalium 4,30
mEq/L,Klorida 100 mEq/L.

Page | 25
 5. Penatalakasanaan medis
Penatalaksanaan medis klien mendapatcairan IVFD Asering/12 Jam. Diet cair
6x100cc, obat-obatan injeksi: omz 2x40mg, ceftriaxone 2x2g, asam tranexamat
3x500mg, ondansteron 3x8mg. Per oral ulsafat syr 3x10cc sebelum makan, pct 3x500
mg.

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, kelompok mengangkat 5 diagnosa keperawatan, 4
diagnosa actual dan 1 diagnosa resiko:
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dan kekurangan cairan ditandai dengan data subjektif :Klien mengatakan lemas dan
pusing. Data objektif: Pengisian kapiler 5, nadi perifer 92x/menit teraba lemah, akral
teraba dingin, kulit pucat, hasil lab : Hb : 5,1 g/dl, Ht: 16%, L: 24,6 10^3/ul, Trom :
544 10^3/ul, Erit : 1,73 10^6/ul.

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan ditandai

dengan data subjektif: Klien mengatakan tidak nafsu makan bila melihat makanan,
sebelum sakit makan hanya 2-3 suap. Data objektif : Antropometry :BB sebelum
sakit 65 kg, setelah sakit 56 kg, IMT : 21,60 ( Normal ), BBI 54,9-67,1 Kg,penurunan
BB 14 % dari BBIBiochemical :Hasil lab :Hb : 5,1 g/dl, L: 24,6 10^3/ul, Erit : 1,73
10^6/ul.Clinical sign :Keadaan umum : sedang, kesadaran : composmentis, mukosa
pucat, gigi karies, konjungtiva anemis, pasien tampak lemah, BAB terakhir 2 hari
sebelum masuk RS, karakteristik feses: bewarna hitam, lunak, bising usus : 7x/menit,
pasien terpasang NGT (produksi)Dietary :Pasien mendapatkan diet cair 6x100cc/hari
: susu putih dengan 600 kalori.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dan kelemahan ditandai dengan

data subjektif: Klien mengatakan lelah, sesak setelah beraktifitas, tidak nyaman saat
ke kamar mandi, sulit mengerakan ektermitas bawah sebelah kanan, nyeri saat ditekuk
lututnyaProvoke : Asam urat, Quality : Ngilu seperti terbakar, Region : dari
pinggang ke lutut, Severity : 5, Time : Saat berdiri, cara mengatasinya yaitu dengan
istirahat ( duduk ). Data objektif : TD jam 06.00 : 150/90 mmhg, TD jam 12.00 :
110/60mmhg, Nadi jam 06.00 : 92x/menit, Nadi jam 12.00 : 72 x/menit, kekuatan otot
ekstremitas kanan atas 5555, ekstremitas kiri atas 5555, ektremitas kanan bawah

Page | 26
 5544, ektremitas kiri bawah 5555, saat ingin ke kamar mandi merambat ketembok
bahkan dibantu keluarga, tingkat ketergantungan pasien : Perawatan partial skor 7.

4. Risiko jatuh ditandai dengan data subjektif :Klien mengatakan pusing dan lemas.
Data objektif : TTV : TD : 150/90mmhg, S: 36,5oc , nadi 92x/menit, teraba lemah,
Rr:22x/m, skor pengkajian resiko jatuh : 70, kategori : resiko tinggi, diagnosa medis :
anemia, saat ke kamar mandi klien memegang tembok dan kadang dibantu keluarga,
hasil lab : Hb : 5,1 g/d

5. Defisit pengetahuan tentang efek samping obat piroxicam berhubungan dengan

kurang terpapar informasi dan ketidaktahuan menemukan sumber informasi ditandai
dengandata subjektif : Keluarga klien menanyakan tentang penyebab sakit suaminya,
keluarga klien menanyakan efek samping obat, pasien mengatakan minum obat
piroxicam tanpa resep dokter dan minum jamu-jamuan yang direkomendasikan oleh
temannya, pasien mengatakan di beri piroxicam juga saat periksa di puskesmas.Data
objektif : Pasien minum obat piroxicam tanpa resep dokter setiap pinggang dan
lututnya terasa sakit, pasien mempunyai persepsi bahwa dengan minum jamu-jamuan
bahwa nyeri asam uratnya akan sembuh.

C. Intervensi keperawatan
1. Diagnosasatu :Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dan kekurangan cairan. Tujuan: Perfusi perifer tidak efektif
dapat teratasi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam. Dengan KH : TTV
dalam batas normal : TD : 120/80 mmhg, N : 80-100x/menit, Suhu : 36, 5o C – 37,5
o
C, RR : 20-24x/menit. Waktu pengisian kapiler  3 detik. Warna kulit merah muda.
Akral hangat. Nadi perifer teraba. Hasil lab dalam batas normal: HB:13,7–17,3 gr/dl),
Ht : 40-52 %, L: 3,8-10,6 10^3/ul, Trom:150-440 10^3/ul, Erit: 4.40-5,90 10^6/ul.
Perencanaaan yang dibuatTindakan mandiri: Ukur tanda tanda vital, kaji
pengisian kapiler, warna kulit atau membrane mukosa, dasar kuku, observasi tingkat
kesadaran dan keluhan pusing/sakit kepala, catat intake dan output klien.Tindakan
kolaborasi: Pemeriksaan laboratorium, H2TL (hemoglobin, hematokrit, trombosit,
leukosit), transfusi PRC 1000cc dengan premed dexa 1 amp 5mg iv dan dipertengahan
PRC, 500 extra lasix 1 amp 5mg iv, post PRC 1000 cc berikan Ca Gluconas 1 amp

Page | 27
 100mg iv, awasi ketat adanya komplikasi, pemberian terapi asam tranexamat 3x500
mg.

2. Diagnosa kedua:Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna

makanantujuan :Defisit nutrisi dapat teratasi setelah dilakukan perawatan selama 3 x
24 jam. Dengan KH :Nafsu makan meningkat klien mampu menghabiskan 1 porsi
makanan yang telah diberikan : tidak terjadi penurunan berat badanB :Hasil lab dalam
batas normal :HB:13,7–17,3 gr/dl , L: 3,8-10,6 10^3/ul, Trom : 150-440 10^3/ulC
:Keadaan umum : Baik, kesadaran : composmentis, mukosa lembab, konjungtiva
ananemis, pasien tampak segar, BAB normal 1 x sehari bewarna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, Bising usus normal : 7-12x/menit, produksi NGT jernihD :Makan
nasi tim.Perencanaan : Tindakan Mandiri: Berikan makan sedikit dengan frekuensi
sering, berikan dan bantu hygiene mulut yang baik, sebelum dan sesudah makan.
berikan pencuci mulut yang diencerkan bila mukosa oral luka, observasi dan catat
adanya mual atau muntah dan gejala lain yang berhubungan, observasi dan catat
masukan makanan pasienTindakan Kolaborasikolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet,diet cair 6x100 cc : susu dengan 600 kalori, pantau pemeriksaan
laboratorium, misalnya Hb/Ht, rasionalnya untuk meningkatkan efektifitas
pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan, kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat sebelum makan : Sucralfate sirup 3x 10 cc, pemberian
ondancentron dosis 3x8mg, pemberian omeprazole Dosis : 2 x 40mg.

3. Diagnosa ketiga :intoleransi aktivitas berhubungan imobilitias dan kelemahan tujuan

: Intoleransi aktivitas dapat teratasi setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam.
Dengan KH: Lelah dan sesak setelah beraktifitas hilang, klien mampu menggerakan
ektermitas bawah sebelah kanan, TTV dalam batas normal : TD : 120/80mmhg, N :
meningkat kurang dari 20% setelah aktivitas, Rr : 20x/menit, S : 36-37oc, kekuatan
ototekstremitas kanan atas 5555, ekstremitas kiri atas 5555, ektremitas kanan bawah
5555, ektremitas kiri bawah 5555, klien mampu ke kamar mandi sendiri tanpa bantuan
keluarga, tingkat ketergantungan pasien : perawatan minimal skor 5, klien mampu
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa gangguan,TD dalam batas normal setelah
melakukan aktivitas, hemoglobin dalam batas normal : 13,7-17,3 g/dl. Dengan
Perencanaan : Tindakan mandirikaji gangguan keseimbangan gaya jalan,
kelemahan otot, ukur tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas.
Page | 28
 Catat respon terhadap tingkat aktivitas ( misalnya : peningkatan denyut
jantung/tekanan darah, disritmia, pusing, dispnea, takipnea dan sebagainya ), ubah
posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing, berikan bantuan dalam
aktivitas atau ambulasi bila perlu, memungkinkan klien untuk melakukannya
sebanyak mungkin, rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas
yang menurut klien perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.Tindakan
kolaborasiKolaborasi dalam pemberian Obat Parasetamol Dosis : 3 x 500mg

D. Implementasi keperawatan
Implementasi dilakukan selama 4x24 jam dari tanggal 17 april 2017 sampai tanggal 21
april 2017 jam 08.00 s/d 21.00 oleh kelompok, sedangkan 21:00- 07:00 dilakukan oleh
perawat ruangan
Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa pertama antara lain:
mengukur tanda tanda vital, mengkaji pengisian kapiler, warna kulit atau membrane
mukosa, mengobservasi tingkat kesadaran dan keluhan pusing/sakit kepala,mencatat
intake dan output klien. Serta melakukan tindakan kolaborasi yaitumelakukan
pemeriksaan laboratorium, hb, ht, leukosit (hb = 5,1 ht=16% L=24,6 103/ul)
melakukanTransfusi PRC 750cc dengan premed dexa 1 amp 5 mg iv dan dipertengahan
PRC 500 cc extra lasix 1 amp iv, rencana awal yang seharusnya diberikan 1000cc tetapi
hanya diberikan 750cc sehingga ca gluconas tidak diberikan. mengawasi ketat adanya
komplikasi, memberikan terapi asam tranexamat 3x500 mg.

Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa kedua antara lain:

meberikan makan sedikit dengan frekuensi sering. mengobservasi dan catat adanya mual
atau muntah dan gejala lain yang berhubungan,mengobservasi dan catat masukan
makanan pasien. Serta melakukan tindakan Kolaborasi yang dilakukan antara lain
memberikan diet cair 6x100 cc : susu dengan 600 kalori, memantau pemeriksaan
laboratorium, misalnya Hb/Ht, rasionalnya untuk meningkatkan efektifitas pengobatan,
termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan, memberikan obat sebelum makan :
Sucralfate sirup 3x 10 cc, memberikan ondancentron dosis 3x8mg, memberikan
omeprazole Dosis : 2 x 40mg.

Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa ketiga antara lain

:mengkaji gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot,mengukur tekanan darah,
Page | 29
 nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas. Mencatat respon terhadap tingkat
aktivitas ( misalnya : peningkatan denyut jantung/tekanan darah, disritmia, pusing,
dispnea, takipnea dan sebagainya ), mengatur posisi klien dengan perlahan dan pantau
terhadap pusing, memberikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu,
meningkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi. Serta melakukantindakan kolaborasi
yaituKolaborasi dalam pemberian ObatParasetamol Dosis : 3 x 500mg

E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dilakukan setiap hari selama 4 kali 24 jam sebelum melakukan tindakan
keperawatan yaitu setiap jam 07.00 dan dilakukan perdiagnosa. Hasil evaluasi hari jumat
21april 2017
Diagnosa satu : Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dan kekurangan cairan.Subyektif: Klien mengatakan sudah
tidak lemas dan pusing. Obyektif : keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis,
TTV : TD : 100/70, N : 73x/menit teraba kuat, S: 36,2˚C RR: 20x/mnt, pengisian kapiler
> 2 detik, akral teraba hangat, klien tampak segar, hasil lab : hemoglobin 9,8 g/dL,
hematokrit 31%, leukosit 11.0 10^3/uL, trombosit 346 10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL,
MCV 91 fl, MCH 30 pg, MCHC 32 g/dl. Analisa : Masalah Perfusi perifer tidak
efektifteratasi. Planning: Intervensi dilanjutkan tindakan kolaborasi:Pemberian asering
500ml/12 jam/14tpm, pemberian asam tranexamat 3x500mg iv.
Diagnosa kedua :Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan Subjective : klien mengatakan :sudah tidak pusing dan mual, belum BAB
sudah 5 hari sejak di rumah sakit, makan habis 1 porsi bubur sum sum dan susu yang
telah diberikan
Objektif : keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis, TTV : TD : 100/70, N :
73x/menit teraba kuat, S: 36,2˚C RR: 20x/mnt, BB : 56 kg., BU : 9x/menit, mukosa
lembab, konjungtiva ananemis, pasien tampak segar, nafsu makan meningkat, klien
selalu menghabiskan 1 porsi makanan yang telah diberikan, klien mendapatkan diet
bubur nasi 1300 kal, hsil lab : hemoglobin 9,8 g/dL, hematokrit 31%, leukosit 11.0
10^3/uL, trombosit 346 10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL, MCV 91 fl, MCH 30 pg,
MCHC 32 g/dl. Analisa : Masalah Defisit nutrisi belum teratasi. Planning: intervensi
dilanjutkan Tindakan Mandiri:ukur berat badan klien, anjurkan klien makan sedikit
tapi sering, anjurkan klien banyak minum air putih.Tindakan Kolaborasikolaborasi
dalam pemberian diet, klien mendapatkan diet bubur nasi 1300 kal, pemberian obat
Page | 30
sebelum makan : Sucralfate sirup 3x 10 cc, ondancentron 3x8mg iv, Omeprazol 2x40
mg.iv.
Diagnosa ketiga :Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imonilitas dan kelemahan.
Subjective: Klien mengatakan sudah tidak pusing dan lemas Objektive : keadaan umum
: sedang, kesadaran composmentis, TTV : TD : 100/70, N : 73x/menit teraba kuat, S:
36,2˚C RR: 20x/mnt , klien tampak segar, tingkat ketergantungan pasien : Perawatan
minimum, skor 6, klien kekamar mandi mampu sendiri dengan pengawasan keluarga,
hasil lab : hemoglobin 9,8 g/dL, hematokrit 31%, leukosit 11.0 10^3/uL, trombosit 346
10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL, MCV 91 fl, MCH 30 pg, MCHC 32 g/dl.Tanggal
20/04/2017Jam 12.00 : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, Jam 18.00 : TD : 130/70
mmHg, N : 88x/menit, Jam 24.00 : TD : 100/70 mmHg, N : 72 x/menit. Tanggal
21/04/2017 jam 06.00 TD : 100/70, N 73x/menit. Peningkatan frekuensi nadi hanya 1,3
% Analisa : Masalah Intoleransi aktivitas teratasi. Planning : Ukur tekanan darah, nadi,
pernapasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas (
misalnya : peningkatan denyut jantung/tekanan darah, disritmia, pusing, dispnea,
takipnea dan sebagainya ).
Motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri.

Page | 31
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulisa akan menguraikan bahasan tentang asuhan keperawatan yang telah
dilakukan selama 3 hari terhitung sejak 17 april sampai dengan 19 april 2017 di ruang
Cempaka lantai 10 RSUd Pasar Minggu pada Tn.Y dengan diagnosa medis Anemia ec.
Melena e.c susp gastritis erosive susp sepsis HT grade I. Pembahasan ini bertujuan untuk
menganalisis kesenjangan yang mungkin ditemukan antara teori dan kasus.

A. Pengkajian Keperawatan
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang
terorganisasi, dan meliputi tiga aktivitas dasar yaitu: pertama, mengumpulkan data
secara sistematis; kedua, memilah dan mengatur data yang dikumpulkan; dan ketiga,
mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali ( Tarwoto&
Wartonah, 2011 ).
Menurut Milani (2015) hematemesis atau muntah darah dan melena atau BAB
darah merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA).Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Melena dapat terjadi tersendiri atau
bersama-sama dengan hematemesis.paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100
ml, baru dijumpai melena. Pada Tn.Y hanya ditemukan melena yaitu BAB hitam sejak 2
hari SMRS, frekuensi 2-3x/hari, konsistensi lunak, diperkirakan sudah >100 ml. Klien
tidak mengalami muntah darah dan pada saat dilakukan bilas lambung keadaan NGT
bersih.Hasil yang didapatkan dari pengkajian dan teori tidak terdapat kesenjangan karena
menurut menurut Nurarif & Kusuma (2015) melena dapat terjadi tersendiri atau
bersama-sama dengan hematemesis.
Adi (2006) menyatakan penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah
pecahnya varises esophagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindrom
Mallory weiss dan keganasan. Menurut Nurarif & Kusuma (2015) etiologi dari melena
yaitu kelainan lambung dan duodenum (tukak lambung dan duodenum, keganasan),
penyakit sistemik lainnya uremik, pemakaian obat-obatan yang ulserogenik (golongan
salisilat, kortikosteroid, alcohol).
Pada kasus Tn. Y didapkan data bahwa klien memiliki riwayat pemakaian obat
piroxicam tanpa resep dokter.Efek samping dari piroxicam adalah tinja bewarna hitam

Page | 32
atau berdarah, mual, sakit perut, kehilangan nafsu makan, air seni bewarna gelap, ulkus
lambung atau duodenum.
Menurut Antoni & James (2012) hematemesis melena dapat menyebabkan
kehilanggan darah <750 ml dengan karakteristik seperti : nadi <100x/menit, tekanan
darah normal, pernapasan 14-20x/menit, urine output >30 ml, status mental sedikit
cemas. Hasil pengkajian pada Tn.Y didapatkan kesadaran : composmentis, keadaan
umum : sakit sedang, tekanan darah: 150/90mmHg, suhu: 36,5oC , nadi : 92x/m teraba
lemah, pernapasan : 22x/m, konjungtiva anemis, akral teraba dingin, urin 24 jam Urine :
± 2200cc. Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami kehilangan darah
<750ml, hal tersebut sesuai dengan tanda dan gejala menurut Antoni dan James (2012).
Menurut teori Nurarif & Kusuma (2015) Pemeriksaan penunjang untuk melena
yaitu pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium (Na, K, Cl, Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit dan fungsi hati, fungsi ginjal), pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning
Hati, pemeriksaan Endoskopi. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh klien adalah
pemeriksaan laboratorium darah lengkap hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit,
eritrosit, RDW, MCV, MCH, MCHC, basofil, eosinofil, neutrofil batang, segmen,
limfosit, monosit, SGOT, SGPT, GDS, ureum, kreatinin, natrium, kalium, chloride.
Pemeriksaan EKG, pemeriksaan rontgen. Pemeriksaan penunjang yang tidak dilakukan
pada klien adalah pemeriksaan laboratorium albumin, enzim jantung, pemeriksaan
endoskopi, ultrasonografi, scanning hati, seharusnya dalam kasus Tn. Y dilakukan
pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui letak pendarahan yang dialami oleh klien.
Salah satu penghambat klien tidak dilakukan pemeriksaan endoskopi dikarenakan saran
dan prasarana di RS tidak tersedia untuk melakukan pemeriksaan endoskopi, dan
menurut dokter penanggung jawab klien endoskopi tidak dilakukan karena melena yang
terjadi pada klien masih susp gastritis erosif.

Page | 33
B. Diagnosa Keperawatan
Doengoes 2012 menyebutkan kemungkinan diagnosa keperawatan pada
perdarahan gastrointestinal atas ada 5 yaitu :
1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan pendarahan.
2. Risiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemia.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
4. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster,
rongga oral, respon fisik misalnya reflek spasme otot pada dinding perut.
5. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis, dn kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, tidak mengenal sumber
informasi, kesalahan interpretasi informasi.

Pada klien Tn.Y ditemukan 5 Diagnosa juga tetapi berbedayaitu :

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dan kekurangan volume cairan.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas, kelemahan.
4. Risiko jatuh ditandai dengan anemia.
5. Defisit pengetahuan tentang ( efek samping obat piroxsicam) berhubungan dengan
Kurang terpapar informasi, ketidaktahuan menemukan sumber informasi.

Diagnosa keperawatan menurut Doenges (2012) yang tidak muncul pada klien
yaitu
1. Ansietas
Masalah ansietas tidak muncul pada klien karena klien tidak tampak cemas.
2. Nyeri akut
Masalah nyeri akut karena klien tidak mengeluh nyeri pada bagian bagian perut.
3. Kekurangan volume cairan
Kelompok tidak mengambil kekurangan volume cairan karena pada buku SDKI
(2016) salah satu penyebab perfusi perifer tidak efektif adalah kekurangan volume
cairan.

Page | 34
Diagnosa yang muncul pada klien namun tidak terdapat pada teori menurut
Doenges adalah :
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.
Masalah tersebut muncul dikarena data yang ditemukan di klien memenuhi
kriteria data mayor sebesar 100 % menurut Tim Pokja SDKI (2016) yaitu BB
klien mengalami penurunan 14 % dari BBI.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas, kelemahan
Masalah tersebut muncul dikarena data yang ditemukan di klien memenuhi
kriteria data mayor sebesar 100 % menurut Tim Pokja SDKI, 2016 yaitu klien
mengeluh lelah, serta frekuensi jantung meningkat >20% dalam kondisi istirahat
dan ditambah data tambahan yaitu klien mengalami sulit bergerak pada bagian
ekstremitas kanan bawah dengan kekuatan otot 5544. Dan ADL klien termasuk
klasifikasi B yaitu perawatan partial
3. Risiko jatuh ditandai dengan anemia.
Masalah ini muncul pada klien karena pada saat dilakukan pengkajian resiko jatuh
skor nilai klien mencapai 70 dan termasuk kedalam resiko tinggi.

Berdasarkan analisa data maka kelompok memprioritaskan 3 diagnosa keperawatan

sesuai dengan kondisi klien.
a. Perfusi perifer tidak efektif
Menurut SDKI (2012) Perfusi tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.
Gejala dan tanda mayor : Subjektif : Tidak tersedia. Objektif : Pengisian
kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna
kulit pucat dan turgor kulit menurun.
Diagnosa yang ada di klien dengan kriteria diagnosa yang ada dibuku SDKI
(2016) sesuai karena memenuhi tanda/gejala mayor 100% . Pada pengkajian
ditemukan
Pengisian kapiler 5 detik, nadi perifer 92x/menit teraba lemah, akral teraba dingin,
kulit pucat, turgor kulit buruk. Kelompok memprioritaskan diagnosa Perfusi
perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dan
kekurangan volume cairan sebagai diagnosa pertama karena data yang ada diklien.
b. Defisit nutrisi

Page | 35
 Menurut SDKI (2016) Defisit nutrisi adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme. Gejala dan tanda mayor : Subjektif : Tidak
tersedia. Objektif : berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Diagnosa yang ada di klien dengan kriteria diagnosa yang ada dibuku SDKI
(2016) sesuai karena ditemukan tanda/gejala mayor 100%. Pada pengkajian
ditemukan BB sebelum sakit 65 kg, setelah sakit 56 kg, IMT : 21,60 ( Normal ),
BBI 54,9-67,1 Kg, penurunan BB 14 % dari BBI. Kelompok memprioritaskan
diagnosa Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
sebagai diagnosa kedua karena data yang ada diklien.
c. Intoleransi aktivitas
Menurut buku SDKI (2016) Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi
untuk melakukan aktivitas sehari-hari.Gejala dan tanda mayor : Subjektif :
mengeluh lelah. Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat Diagnosa yang ada di klien dengan kriteria diagnosa yang ada dibuku
SDKI (2016) sesuai karena ditemukan tanda/gejala mayor 100%. Pada pengkajian
ditemukan klien mengeluh lelah, TD jam 06.00 :150/90 mmHg, TD jam 12.00 :
110/60mmHg. Nadi jam 06.00 : 92x/menit, Nadi jam 12.00 : 72 x/menit.
Kelompok memprioritaskan diagnosa Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
imobilitas, kelemahan sebagai diagnosa ketiga karena data yang ada diklien.

C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan merupaka langkah ketiga dalam proses keperawatan. Pada tahap pertama
dilakuaknnya perencanaan penentu prioritas masalah, tujuan keperawatan dan
penentuan rencana keperawatan yang akan dilakukan ( Potter& Pery, 2001 ).
Berbagai cara dalam memprioritaskan masalah keperawatan diantaranya :
1. Berdasarkan hirarki Maslow yaitu kebutuhan fisiologis, keamanan, mensintai dan
dicintai, harga diri dan aktualisasi diri.
2. Berdasarkan Griffith-Kenney Cristensen dengan urutan ancaman kehidupan dan
kesehatan, sumber daya dan dana tersedia, peran serta klien, prinsip ilmiah dan
praktik keperawatan.
Kelompok mengambil tiga diagnosa prioritas yaitu Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dan kekurangan volume
cairan.Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas, kelemahan. Karena
Page | 36
 berdasarkan Griffith-Kenney Cristensen dengan urutan ancaman kehidupan dan
kesehatan karena perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh, sehingga masalah
defisit nutrisi dan intoleransi aktivitas dapat teratasi jika perfusi perifer efektif.
Diagnosa 1 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi
diagnosa pertama adalah transfusi PRC 1000 cc dengan premed dexamethasone
5ml iv dan dipertengahan PRC 500 cc diberikan extra lasix 2ml iv, post PRC 1000
cc diberikan Ca Gluconas 5 ml iv. Menurut Doenges (2012) rasional dari
pemberian transfusi PRC adalah dapat meningkatkan jumlah sel pembawa
oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.
Dexamethasone 5 ml diberikan untuk mengatasi alergi. Lasix 2 ml diberikan
untuk mengurangi kerja jantung namun tidak boleh diberikan jika sistol dibawah
100 karena dapat menyebabkan hipotensi. Ca gluconas 5 ml diberikan untuk
mengatasi zat adiktif atau anti pembeku yang terdapat pada kantong darah yang
bisa mengurangi kadar kalsium dalam darah jadi Ca Gluconas diberikan untuk
mencegah hipokalsium.
Diagnosa 2 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi
diagnosa kedua adalah kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet, klien
mendapatkan diet cair 6x100 cc : susu dengan 600 kalori. klien mendapatkan diet
cair karena ada pendarahan pada saluran pencernaan klien yang menyebabkan
klien tidak mampu mencerna makanan.
Diagnosa 3 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi
diagnosa ketiga adalah yaitu rencanakan kemajuan aktivitas dengan klien,
termasuk aktivitas yang menurut klien perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai
toleransi.Rasionalnya untuk meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas
sampai normal dan memperbaiki tonus otot atau stamina tanpa kelemahan.

D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan yang sudah kelompok lakukan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada Tn.Y selama tiga hari dari tanggal 17 April 2017 sampai 21
April 2017.
Pada diagnosa pertama implementasi yang tidak dilakukan oleh kelompok
adalah pemberian PRC 1000cc, karena klien diberikan transfuse PRC hanya 750 cc
Page | 37
 karena hemoglobin klien sudah ada peningkatan pada tanggal 21 April 2017 hasil Hb:
9,8g/dL. Ca Gluconas tidak diberikan karena transfusi PRC tidak diberikan
1000cc.kelompok juga tidak memberikan terapi oksigen 3 liter/menit karena klien
tidak mngeluh sesak dan frekuensi pernapasan klien tanggal 21 April 2017 normal
yaitu 20 kali/menit.
Pada diagnosa kedua implementasi yang tidak dilakukan oleh kelompok
adalah memberikan dan membantu klien hygiene mulut sebelum dan sesudah makan
dan memberikan pencuci mulut yang diencerkan bila mukosa oral luka karena klien
mampu melakukan oral hygiene sendiri maka kelompok tidak melakukannya
Pada diagnosa ketiga semua implementasi telah dilakukan oleh kelompok.
Faktor penghambat pada saat pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ada. Faktor
pendukung pada saat pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu klien dan keluarga
klien kooperatif.

E. Evaluasi Keperawatan
Pada evaluasi hari terakhir tanggal 21 April 2017 pukul 15.00.
Kriteria hasil yang tercapai pada diagnosa pertama antara lain subjektif :
Klien mengatakan sudah tidak lemas dan pusing. Objektif : keadaan umum : sedang,
kesadaran composmentis, TTV : TD : 100/70, N : 73x/menit teraba kuat, S: 36,2˚C
RR: 20x/mnt, pengisian kapiler > 2 detik, akral teraba hangat, klien tampak segar,
hasil lab : hemoglobin 9,8 g/dL, hematokrit 31%, leukosit 11.0 10^3/uL, trombosit
346 10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL, MCV 91 fl, MCH 30 pg, MCHC 32 g/dl. Maka
masalah perfusi perifer tidak efektif telah teratasi karena telah sesuai dengan kriteria
hasil yang dibuat oleh kelompok. Intervensi tetap dilanjutkan untuk tindakan
kolaborasi yaitu pemberian asering 500ml/12 jam/14tpm dan pemberian asam
tranexamat 3x500mg iv.
Kriteria hasil yang tercapai pada diagnosa kedua antara lain subjektif : klien
mengatakan : sudah tidak pusing dan mual, belum BAB sudah 5 hari sejak di rumah
sakit, makan habis 1 porsi bubur sum sum dan susu yang telah diberikan. Objektif :
keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis, TTV : TD : 100/70, N : 73x/menit
teraba kuat, S: 36,2˚C RR: 20x/mnt, BB : 56 kg, BU : 9x/menit, mukosa lembab,
konjungtiva ananemis, klien tampak segar, nafsu makan meningkat, klien selalu
menghabiskan 1 porsi makanan yang telah diberikan, klien mendapatkan diet bubur
nasi 1300 kal, hasil lab : hemoglobin 9,8 g/dL, hematokrit 31%, leukosit 11.0
Page | 38
10^3/uL, trombosit 346 10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL, MCV 91 fl, MCH 30 pg,
MCHC 32 g/dl. Kriteria hasil yang belum teratasi pada diagnosa kedua yaitu BAB
normal tidak bewarna hitam karena klien belum BAB sudah 5 hari sehingga
kelompok tidak bisa melihat apakah BAB klien masih bewarna hitam atau sudah tidak
bewarna hitam. Dapat disimpulkan bahwa diagnosa kedua belum teratasi karena klien
belum BAB, klien masih butuh di observasi lagi BABnya, dietnya juga masih
diberikan bertahap bubur nasi.
Kriteria hasil yang tercapai pada diagnosa ketiga antara lain subjektif :
klien mengatakan : udah tidak pusing dan lemas, keadaan umum : sedang, kesadaran
composmentis, TTV : TD : 100/70, N : 73x/menit teraba kuat, S: 36,2˚C RR:
20x/mnt, klien tampak segar, tingkat ketergantungan pasien : perawatan minimum
skor 6, klien kekamar mandi mampu sendiri dengan pengawasan keluarga, hasil lab :
hemoglobin 9,8 g/dL, hematokrit 31%, leukosit 11.0 10^3/uL, trombosit 346
10^3/uL, eritrosit 3.33 10^6/uL, MCV 91 fl, MCH 30 pg, MCHC 32 g/dl, tanggal
20/04/2017 : Jam 12.00 : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, jam 18.00 : TD :
130/70 mmHg, N : 88x/menit, jam 24.00 : TD : 100/70 mmHg, N : 72 x/menit.
Tanggal 21/04/2017 : jam 06.00 : TD : 100/70 mmHg, N : 73x/menit, peningkatan
frekuensi nadi hanya 1,3%. Dapat disimpulkan bahwa diagnosa ketiga telah teratasi
karena telah sesuai dengan kriteria yang dibuat oleh kelompok. Dengan melanjutkan
intervensi ukur tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas dan
motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri.

Page | 39
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan data di atas dapat diambil sebagai berikut :
1. Pada pengkajian, Tn.Y dengan diagnosa medis Anemia e.c Melena e.c susp. Gastritis
erosive susp. Sepsis HT grade I didapatkan data klien mengatakan BAB hitam sejak 2
hari SMRS, konsistensi lunak, sebelum sakit klien mengatakan sering minum obat-
obatan pereda nyeri untuk nyeri sendi (piroxicam) tanpa resep dokter dan sejak 6
bulan terakhir minum jamu. Klien mengatakan datang ke IGD karena kepalanya
pusing dan pandangannya menjadi gelap. Makan SMRS hanya 2-3 sendok. Data
objektif Klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, turgor kulit buruk, tidak elastis,
CRT 5s, akral dingin, tidak nafsu makan, pola makan SMRS habis 2-3 sendok,
Kesulitan dalam pergerakan pada ekstremitas bawah sebelah kanan 5544, terasa nyeri
pada tulang dan sendi dari pinggang sampai lutut P : klien mengatakan memiliki
penyakit asam urat. Q : klien mengatakan saat berdiri rasanya ngilu seperti terbakar. R
: klien mengatakan rasa ngilu dari pinggang sampai ke lutut. S : 5. T : klien
mengatakan ngilu saat berdiri, cara mengatasinya yaitu dengan istirahat (duduk), saat
ingin ke kamar mandi klien merambat ke tembok bahkan dibantu keluarga. Klien
mengatakan sesak setelah beraktivitas. Pada tahap pengkajian dilakukan Anamnesa
dan Periksaan Fisik dengan teknik wawancara, observasi TTV dan pemeriksaan fisik
secara head to toe yang berasal dari pemikiran dasar proses keperawatan yang
bertujuan untuk pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang pasien.

2. Kelompok mengambil tiga diagnosa prioritas yaitu Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dan kekurangan volume
cairan, Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan,
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas, kelemahan karena berdasarkan
Griffith – Kenney Cristensen dengan urutan ancaman kehidupan dan kesehatan karena
perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang
dapat mengganggu metabolisme tubuh, sehingga masalah defisit nutrisi dan
intoleransi aktivitas dapat teratasi jika perfusi perifer efektif.

Page | 40
3. Implementasi yang dibuat dalam rencana tindakan tidak semuanya dilakuakan.
Berikut kami jabarkan kesimpulan dari implementasi dari diagnosa satu sampai
diagnosa tiga :
Diagnosa 1 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi diagnosa
pertama yaitu transfusi PRC 1000 ccdengan premed dexa 5ml iv dan dipertengahan
PRC, 500 extra lasix 2ml iv, post PRC 1000 cc berikan Ca Gluconas 5 ml iv. Karena
transfu PRC dapat meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki
defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.Dexa 5 ml diberikan untuk mengatasi
alergi.Lasix 2 ml diberikan untuk mengurangi kerja jantung namun tidakboleh
diberikan jika sistol dibawah 100 karena dapat menyebabkan hipotensi. Ca gluconas 5
ml diberikan untuk mengatasi zat adiktif atau anti pembeku yang terdapat pada
kantong darah yang bisa mengurangi kadar kalsium dalam darah jadi Ca Gluconas
diberikan untuk mencegah hipokalsium.
Diagnosa 2 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi diagnosa
kedua yaitu kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet, klien mendapatkan diet
cair 6x100 cc : susu dengan 600 kalori.klien mendapatkan diet cair karena ada
pendarahan pada saluran pencernaan klien yang menyebabkan klien tidak mampu
mencerna makanan.
Diagnosa 3 : Salah satu intervensi yang direncanakan untuk mengatasi diagnosa
ketiga yaitu rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang
menurut klien perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.Rasionalnya untuk
meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus
otot atau stamina tanpa kelemahan.

4. Evaluasi
Masalah keperawatan yang teratasi yaitu diagnosa satu (Perfusi Perifer Tidak efektif)
dan diagnosa 3 (Intoleransi Aktivitas) karena sudah sesuai dengan kriteria hasil yang
kelompok buat, sedangkan maslah keperawatan yang belum teratasi yaitu diagnosa
kedua (Defisit Nutrisi) karena pada salah satu kriteria hasil yang kelompok buat
masalah klien belum teratasi.

Page | 41
B. Saran
Setelah menyusun asuhan keperawatan pada kasus melena dalam Laporan Praktik
Keperawatan Medikakal Bedah I ini penulis memberikan pemikiran dalam bentuk
rekomendasi sebagai berikut

1. Untuk perawat ruangan

Dalam menerapkan asuhan keperawatan, perawat ruangan meningkatkan

kerjasama dan komunikasi sesama petugas kesehatan agar semua rencana untuk
menangani masalah pada klien dapat terlaksana sesuai tujuan dan mencapai
kriteria hasil yang diterapkan.

2. Untuk Keluarga

Selalu motivasi klien selama proses keperawwatan berlangsung agar klien cepat
sembuh, dan keluarga dapat melanjutkan perawatan dirumah sehingga klien tidak
kembali ke rumah sakit dengan masalah yang sama.

3. Untuk mahasiswa

Diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan hendaknya mahasiswa

menguasai materi dan melatih kemampuan atau skill selama praktik klinik

4. Untuk klien
Diharapkan klien dapat menjaga kesehatannya dengan cara memperhatikan pola
makan dan mengkonsulkan diri terlebih dahulu jika ingin mengkonsumsi obat-
obat pereda nyeri.

Page | 42