HUBUNGAN DERAJAT MIDLINE SHIFT DENGAN GLASGOW

COMA SCALE PADA PASIEN PERDARAHAN EPIDURAL

Tinjauan terhadap Pasien Cedera Kepala dengan Perdarahan Epidural di

RSUD Ulin Banjarmasin Periode Juni-Oktober 2017

Nabila Dara S.H.1, Agus Suhendar2, Mashuri3

1
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin
2
Bagian Bedah RSUD Ulin Banjarmasin, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
3
Bagian Radiologi RSUD Ulin Banjarmasin, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin

Email Korespondensi: vanillaironona@gmail.com

Abstrak : Cedera kepala merupakan masalah kesehatan masyarakat dan social ekonomi yang
serius di dunia. Cedera kepala diklasifikasikan secara kuantitatif menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS).

Kata-kata kunci :

PENDAHULUAN menggunakan ‘T’ di samping dari skor total

Cedera kepala merupakan masalah
kesehatan masyarakat dan masalah sosial
ekonomi yang serius di seluruh dunia.
Insiden cedera kepala terus meningkat dari
tahun ke tahun.1 Data dari center for Disease
Control and Prevention (CDC) menyatakan
bahwa di Amerika Serikat pada tahun 2001
terdapat 501,0 per 100.000 penduduk
dirawat di rumah sakit karena cedera kepala,
tahun 2005 meningkat menjadi 615,7 per
100.000 penduduk, menurun pada tahun
2006 menjadi 595,1 per 100.000 penduduk
dan tahun 2007 menjadi 566,7 per 100.000
penduduk. Kemudian, insiden cedera kepala
ini meningkat lagi dari tahun 2008-2010
menjadi 823,7 per 100.000 penduduk.2
Menurut laporan tahunan Instralasi Gawat
Darurat (IGD) RSUD Ulin Banjarmasin
tahun 2014, cedera kepala termasuk ke
dalam 10 besar penyakit terbanyak bedah
sebesar 1.187 dari 4.406 kasus.3
Glasgow Coma Scale (GCS) adalah
skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran. Beberapa pusat kesehatan
untuk pasien yang komponen verbalnya
tidak bisa dinilai karena intubasi. 90% dari
pasien dengan GCS kurang dari sama
dengan 8 dan tidak ada pasien dengan GCS
lebih dari sama dengan 9 memenuhi kriteria
koma, sehinga GCS kurang dari sama
dengan 8 secara umum dijadikan definisi
operasional dari koma.4
Skor total GCS merupakan jumlah
skor dari tiga komponen, yaitu respon mata,
respon motorik, dan respon verbal untuk
menentukan derajat keparahan dari suatu
cedera kepala dan paling sering digunakan
secara klinis. Penentuan GCS secara cepat
dan tepat sangat membantu untuk
menentukan tindakan lebih lanjut terhadap
pasien yang pada akhirnya akan menentukan
outcome pasien.5
Perdarahan epidural (epidural
hematoma/EDH) merupakan komplikasi
dari cedera kepala, di mana insidennya
bervariasi. Ada peneliti yang melaporkan
insidennya 1,5% dari 11.000 penderita
cedera kepala yang berobat ke rumah sakit,
peneliti lain melaporkan insidennya 0,2%-
9%.5 Price melaporkan 10% pada penderita
koma didapatkan hematom epidural. Insiden
hematom epidural pada usia <20 tahun
sebesar 60%.6 Angka mortalitasnya 0% pada
penderita preoperatif tidak dalam keadaan
koma dan meningkat sampai 30% pada
penderita koma7. Laporan bulanan SMF
Bedah Saraf RSUD Ulin Banjarmasin
periode Januari sampai September 2016
menyebutkan bahwa dari 352 pasien bedah
saraf, 47 di antaranya memiliki perdarahan
epidural, dengan 24 di antaranya merupakan
cedera kepala dengan perdarahan epidural
dan 23 di merupakan cedera kepala
multipel.8 CT scan merupakan alat yang
sangat bagus untuk mendiagnosa adanya lesi
intrakranial termasuk adanya perdarahan
epidural. Sebelum era CT scan atau fasilitas
CT scan tidak ada maka diagnosa
perdarahan epidural ditegakkan dengan
pemeriksaan angiografi.5, 9, 10
Pergeseran garis tengah otak (midline
shift/MLS) adalah kondisi mengancam jiwa
yang memerlukan diagnosis dan
penatalaksanaan segera. Becker et al.
menyatakan bahwa mortalitas pasien
meningkat dua kali lipat tiap MLS
bertambah 1 cm (53% versus 25%).11 MLS
di atas 0,5 cm pada CT scan awal dapat
menunjukkan outcome neurologis yang
buruk dengan hasil perkiraan positif sebesar
78% 12, di mana hanya 14% dari kasus tanpa
MLS pada CT scan yang menunjukkan
outcome buruk.13 Klasifikasi CT scan
berdasarkan data dari Traumatic Coma Data
Bank yang diajukan oleh Marshal et al.
menyebutkan bahwa MLS >0,5 sebagai
salah satu kriteria dasar penilaian CT scan
untuk mengetahui keparahan dari cedera
otak traumatik. Deteksi dini dari adanya
MLS pada pasien gawat darurat sangatlah
penting demi memberikan rencana
perawatan yang tepat. 14
EDH dengan hematoma lebih dari
30cc harus diangkat secara bedah berapapun
skor GCS pasien. EDH dengan hematoma
kurang dari 30cc dengan ketebalan kurang
dari 15 mm, disertai midline shift (MLS)
kurang dari 5mm dan skor GCS lebih dari 8
juga tanpa defisit neurologis fokal dapat
dirawat secara non operatif denagan CT scan
serial dan observasi neurologis yang ketat.
Bedah evakuasi sangat disarankan untuk
pasien EDH akut dengan GCS kurang dari 9
dan anisokoria4.
Penelitian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi derajat midline shift dan
skor Glasgow Coma Scale (GCS) pada
pasien cedera kepala dengan pendarahan
epidural di RSUD Ulin Banjarmasin, serta
menganalisis hubungan derajat midline shift
dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS)
pada pasien cedera kepala di IGD RSUD
Ulin Banjarmasin.
Penelitian ini diharapkan dapat
memberikan gambaran derajat midline shift
pada CT scan pasien cedera kepala dengan
perdarahan epidural dengan berbagai tingkat
keparahan yang dinyatakan dalam skor
Glasgow Coma Scale (GCS), dan
menggambarkan prognosis pasien terkait
dengan gambaran CT scan. Selain itu,,
penelitian ini diharapkan dapat menjadi data
awal untuk penelitian selanjutnya.
METODE PENELITIAN
Metode penelitian yang digunakan
adalah metode non-eksperimental analitik
dengan pendekatan cross sectional. Populasi
dalam penelitian ini adalah semua pasien
cedera kepala dengan perdarahan epidural
yang dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin
periode bulan Juni sampai Oktober. Teknik
pengambilan sampel dilakukan dengan
metode total sampling, dan kriteria inklusi
sampel adalah pasien cedera kepala dengan
perdarahan epidural dan menjalani CT scan
kepala di bagian radiologi RSUD Ulin,
sementara kriteria eksklusinya adalah pasien
yang datang dengan syok, trauma spinal,
trauma mata, ensefalopati metabolik, cedera
multipel yang menyebabkan gangguan
fungsi airway, breathing, dan circulation,
contusio cerebri, fraktur pada neurokranium
di luar fraktur linear atau pasien yang diberi
sedasi. Instrumen penelitian menggunakan
lembar pengisian data penelitian yang berisi
identitas pasien, morfologi cedera, nilai
GCS, hasil CT scan, penggaris dan besarnya
midline shift dalam milimeter. Penelitian
dilaksanakan dengan mengambil data yang
ada pada bagian rekam medis dan
workstation bagian radiologi RSUD Ulin
Banjarmasin.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian yang telah dilakukan
mulai tanggal 24 November sampai 14
Desember 2017, didapatkan sampel
sebanyak 73 pasien cedera kepala yang
sesuai dengan kriteria inklusi penelitin. Pada
Tabel 1 dapat dilihat baha insidensi tingkat
keparahan cedera kepala dari yang paling
banyak yaitu CKR, kemudian diikuti CKS
dan CKB. Pasien cedera kepala tersebut
lebih banyak laki-laki daripada perempuan
dengan rata-rata berusia 31 tahun (rentang
usia 18-45 tahun). Frekuensi cedera kepala
yang cenderung lebih sering terjadi pada
laki-laki sebanding dengan hasil penelitian
Riaskiansah et al yang menyatakan laki-laki
cenderung mengalami kecelakaan lalu lintas
dua kali lipat lebih sering dibandingkan
dengan perempuan.10 Hal ini diakibatkan
oleh kecenderungan lakilaki dalam memiliki
perilaku yang menyimpang selama
berkendara, misalnya dalam hal kecepatan
dan pelanggaran tata tertib lalu lintas, selain
itu laki-laki juga memiliki aktivitas di luar
rumah yang lebih banyak dibandingkan
dengan perempuan, berhubungan dengan
peran laki-laki sebagai tulang punggung
keluarga.11,12
Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 73 pasien
cedera kepala di IGD RSUD Ulin
Banjarmasin yang menjadi sampel dalam
penelitian ini, terdapat 7 pasien (10%) yang
tidak memiliki gambaran midline shift
dalam CT scannya (0mm), 46 pasien (63%)
memiliki midline shift dalam rentang 1-5
mm, 20 lainnya memiliki midline shift
dalam rentang 6-10mm.
Tabel 3 menunjukkan bahwa pada
pasien dengan CKR, sebanyak 5 pasien
tidak memiliki gambaran midline shift pada
CT scannya, dan 6 pasien memiliki midline
shift dalam rentang 1-5 mm. Pada pasien
dengan CKS, sebanyak 2 pasien tidak
memiliki gambaran midline shift, dan 25
pasien memiliki gambaran midline shift
dalam rentang 1-5mm. Pada CKB, 15 pasien
memiliki midline shift dalam rentang 1-5
mm dan 19 pasien dalam 6-10 mm. Data
diuji normalitas dengan uji Kolmogorov
Smirnov (n>50) dan uji homogenitas dengan
Levene’s test. Hasil uji normalitas diperoleh
p=0,200 (p>0,05) dan Levene’s test
diperoleh p=0,960 (p>0,05), yang artinya
data penelitian terdistribusi normal dan
homogen. Setelah data penelitian diketahui
terdistribusi normal dan homogen, untuk
menilai hubungan skor GCS dengan derajat
midline shift dilakukan uji one-way
ANOVA. Hasil uji one-way ANOVA
diperoleh p=0,04 (p<0,05), yang artinya
terdapat hubungan signifikan antara skor
GCS dengan derajat midline shift pada
pasien cedera kepala.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah
peneliti tidak memperhatikan rentang waktu
dari pengambilan CT scan sampai dengan
pengukuran GCS.
PENUTUP
Berdasarkan hasil penelitian dapat
disimpulkan bahwa: 1) angka kejadian
cedera kepala di IGD RSUD Ulin
Banjarmasin bulan Juni – Oktober sebanyak
73 pasien, dengan pasien yang mengalami
CKR 38%, CKS 36%, dan CKB 26%; 2)
terdapat hubungan yang bermakna antara
skor GCS dengan derajat midline shift pada
CT scan pasien cedera kepala di IGD RSUD
Ulin Banjarmasin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK.
Changing patterns in the epidemiology
of traumatic brain injury. Nat Rev
Neurol. 2013; 9: 231-36
2. Centers of Disease Control and
Prevention. Rates of TBI related
emergency departement visits,
hospitalizations, and deaths-United
States, 2001-2010. 2014 [cited 2014
Dec 22]; Available from:
http://www.cdc.gov/traumaticbraininjur
y/data/rates.html.
3. Laporan tahunan IGD RSUD Ulin.
Banjarmasin: RSUD Ulin; 2014.
4. Greenberg, Mark S. Handbook of
Neurosurgery. Seventh edition. 2010.
New York: Thieme Medical Publishers.
5. Cooper PR. Head Injury. Second
Edition. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1987:257-265.
6. Price DD. Epidural Hematoma in
Medicine Journal vol: 2, No.2 February
2001:1-11
7. Paterniti S, Fiore P, Macri E, Marra G,
Cambria M, Falcone F. Extradural
Hematoma; report of 37 consecutive
cases with survival. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 131 (3-4):207-10.
8. Laporan bulanan SMF Bedah Saraf
RSUD Ulin. Banjarmasin: RSUD Ulin;
2016.
9. Smith HK and Miller JD. The Danger of
an Ultra-Early Computed Tomographic
Scan in a Patient with an Evolving
Acute Epidural Hematoma,
Neurosurgery, Vol.29, No.2, 1991 :
258-260.
10. Servadei F, Vergoni G, Staffa G, Zappi
D, Nasi MT, Arista A. Extradural
Haematomas : How Many Death Can
Be Avoided? Protocol for Early
Detection of Haematoma in Minor Head
Injuries, Acta Neurochirurgica 133,
1995: 50-55.
11. Becker DP, Miller JD, Ward JD,
Greenberg RP, Young HF, Sakalas R:
The outcome from severe head injury
with early diagnosis and intensive
management. J Neurosurg 1977,
47:491-502
12. Vollmer G, Torner JC, Jane JA,
Sadovnic B, Charlebois D, Eisenberg
HM, et al: Age and outcome following
traumatic coma: why do older patients
fare worse? J Neurosurg 1991, 75:S37-
S49.
13. Quattrocchi KB, Prasad P, Wilits NH,
Wagner FC Jr: Quantification of
midline shift as a prdictor of poor
outcome following head injury. Surg
Neurology 1991, 35:183-188.
14. Marshall LF, Marshall SB, van Berkum
CM, Eisenberg HM, Jane JA, Luerssen
TG, Marmarou A, Foulkes MA : A new
classification of head injury based on
 computerized tomography. J Neurosurg
1991, 75:S14-S20.
15. Bullock MR, Chestnut R, Ghajar J,
Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al.
Surgical management of acute epidural
hematomas. Neurosurgery 2006, 58:S7-
S15.
16. Sastrodiningrat A. Traumatic brain
injury. Dalam: Neurosurgery Lecturer
Notes. Medan: USU Press, 2012. Hal.
125-199.
17. Wahjoepramono EJ. Cedera kepala.
Lippo Karawaci: Fakultas Kedokteran
Universitas Pelita Harapan, 2005.
18. American College of Surgeon Committe
on Trauma. Cedera kepala. Dalam:
Advance Trauma Life Support for
Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia,
penerjemah. Komisi trauma IKABI;
1997; hal. 6-8.
19. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions.
9th ed. Philadelphia: Lippincor Williams
and Wilkins, a Wolter Kluwer Business;
2012; hal. 574-78.
20. Chiles BW, Cooper PR. Extra axial
hematomas in neurosurgical
emergencies, Neurosurgical topics
Ameerican Association of Neurological
Surgeon. 1994. Vol 1:73-79.
21. Lui, Lee, Nen Chang, Cheng. Epidural
Hematoma in Posterior Cranial Fossa,
The Journal of Trauma, Vol.34, No.2,
Williams & Wilkins, 1993:211-213.
22. Lobato RD, Rivas J, Gomez PA,
Castaneda M, Canizal JM, Sarabia R, et
al. Head-injury patients who talk and
deteriorate into coma, J. Neurosurg,
Vol. 75, 1991 : 256-261.
23. Targib, Soemitro, Padmo S. Diagnosa
Hematoma Epidura secara
Konvensional. Bagian Bedah FKUI-
RSCM. Jakarta, 1995.
24. Gerravelli TA. Mechanism of cerebral
concusion, contusion and other effect of
of head injury in: Youman’s Neurogical
Surgery, Third ed, WB Saunders
company, 1990: 1960-1962.
25. Rengachary S, Wilkins R. Principles of
Neurosurgery, Wolfe, London,
1998:2.2-2.4
26. American College of Surgeon Committe
on Trauma. Cedera Kepala. Dalam:
Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia.
Penerjemah. Komisi trauma IKABI.
1997.
27. Gruen P. Surgical management of head
trauma. Neuroimaging Clinics of North
America. 2002. 12 (2):339-43.
28. Tu, Po-Hsun; Liu, Chuang, Yang, Wu,
Lee. Postoperative midline shift as
secondary screening for the long term
outcomes of surgical decompression of
malignant middle cerebral artery
infarcts” Journal of Clinical
Neuroscience. 2012.19 (5):661-664.
29. Valadka AB. Injury to the cranium. In
Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL.
Trauma. New York: McGraw-Hill,
Medcial Pub. Division. P. 389.
30. Motuel, J;Biette, Congrad, Fourcade,
Geeraerts (2011). Brain midline shift
assassement using bedside sonography
in neurocritical care patients. Critical
Care. 15 (1):343.

31. Xiao, Furen; Chiang, Wong, Tsai,

Huang, Liao (2011). Automatic
measurement of midline shift on
deformed brains using multiresolution
binary level set method and Hough
transform. Computers in Biology and
Medicine. 41: 756-762.