ASUHAN KEPERAWATAN CHEPALGIA

Di Ruangan Neuro RS. Prof. Dr. Hj. Aloe Saboe Kota Gorontalo

Oleh:

KELOMPOK V
1. MOH. FAKHRURROZI NOHU
2. EKA PRATIWI PULUHULAWA
3. CINDRI THALIB
4. SITI MARYAM DEHIMELI

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2018
 KONSEP MEDIK
A. DEFINISI
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta
perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah
satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan
penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress,
vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon
tersebut. Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam
sebulan dalam beberapa kasus bahkan setiap hari - selama tiga bulan atau lebih.
B. ETIOLOGI
Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum yaitu
1. Penggunaan obat yang berlebihan.
Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi,
yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan
rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati).
2. Stres
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis.
Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga
menyebabkan sakit kepala.
3. Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu
istirahat atau tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula
4. Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk
hubungas seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan
leher mengalami pembengkakan.
5. Kafein
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke
beberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk
gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah
parah setiap kali diobati).
 6. Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok
dapat membuat pembuluh darah menyempit.
7. Alkohol
Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga
merupakan faktor risiko umum penyebab sakit kepala.
8. Penyakit atau infeksi
Seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.
C. MANIFESTASI KLINIK
1. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan
serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui
jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak
terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. Tanda dan gejala
adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang
bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dan pembuluh darah
retina dan serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang
menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.
Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
 Fase aura
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien
untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala
dari periode ini adalah gangguan penglihatan (silau), kesemutan, perasaan gatal pada
wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan
perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan
autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.
 Fase sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihubungkan
dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam
satu hari atau beberapa hari.
  Fase pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan
ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang
panjang.
2. Cluster Headache
Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria.
Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang
menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata
berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat
dan menurun kekuatannya.
Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis,
yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon
terhadap klorpromazin.
3. Tension Headache
Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit
kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang.
Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang
leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang menutupi kepala”.
Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati,
dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik
mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan
obat relaksan otot.
D. PATOFISIOLOGI
Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan di daerah kepala
dan leher yang peka terhadap nyeri, dan nyeri wajah biasanya karena perangsangan terhadap
serabut-serabut sensible nervus trigeminus. Bangunan - bangunan ekstrakranial yang peka
terhadap nyeri adalah kulit kepala, periosteum, otot – otot, pembuluh -pembuluh darah dan
saraf. Bangun-bangunan intracranial yang peka terhadap nyeri adalah: meninges, bagian
proksimal atau basal arteri-arteri serebri, vana-vena otak disekitar sinus-sinus dan saraf-saraf
(n. trigemenus, n. fasialis, n. glosofaringeus, n. fagus radiks-radiks servikal dua, tiga dan
cabang-cabangnya).
 Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai
nyeri pada daerah yang terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan
bangunan intracranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan didaerah distribusi
saraf yang bersangkutan. Perangsangan bangunan supra tentorial akan dirasakan sebagai nyeri
didaerah frontal, di dalam atau belakang bola mata, dan didaerah temporal bawah. Sedangkan
perangsangan bangunan – bangunan infratentorial dan fosaposterior akan dirasakan didaerah
retroaurikuler dan oksipitonukhal. Rasa nyeri yang mulai dihidung, gigi geligi, sinus-sinus,
faring dan mata dapat diproyeksikan keseluruh daerah distribusi n. trigemenus yang
bersangkutan bahkan rasa nyeri dapat menjalar kedaerah yang dilayani oleh cabang-cabang
lain bila perangsangan cukup kuat. Nyeri yang dirasakan didaerah lain dari tempat nyerri
dibangkitkan dinamakan nyeri acuan (refered pain).
Sering kali terdapat nyeri acuan didaerah sensoris cabang mandibularis dengan proses
patologik yang merupakan perangsangan terhadap cabang maksilaris dari n. trigemenus. Nyeri
acuan dapat berasal dari daerah mata, sinus, dasar tengkorak, gigi geligi, dan dari daerah leher.
Disamping itu, nyeri wajah juga sering dikaburkan oleh adanya pembauran antara daerah
persarafan n. trigemenus dan n glosofaringeus juga faktor-faktor vaskuler dan muscular akan
dapat menambah unsur-unsur nyeri yang lain.
E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi:
 Cedera serebrovaskuler/stroke
 Infeksi intracranial
 Trauma kranioserebral
 Cemas
 Gangguan tidur
 Depresi
 Masalah fisik dan psikologis lainnya
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen kepala: mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.
2. Rontgen sinus: Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi masalah-masalah
struktur, malformasi rahang.
 3. Pemeriksaan visual: ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu dalam menentukan
diagnosa banding.
4. CT scan Otak: Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragi
Intracranial.
5. Sinus: Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal
6. MRI: Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi tentang biokimia,
fisiologis dan struktur anatomi.
7. Ekoensefalografi: mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV atau space
occupaying lesion.
8. Elektroensefalografi: mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat episode sakit
kepala.
9. Angeografi serebral: Mengidentifikasi lesivaskuler.
10. HSD: leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi migren.
11. Laju sedimentasi: Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal, meningkat pada
inflamasi.
12. Elektrolit: tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.
13. Fungsi lumbal: Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS, adanya sel-sel
abnormal dan infeksi.
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Keperawatan
 Teliti keluhan intensitas dan karakteristik nyeri, mis: (berat, berdenyut, lokasinya,
lamanya) Kontrol tekanan tanda-tanda vital.
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, mis: ekspresi wajah, gelisah Kontrol
skala nyeri
 Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat
mentoleransi sentuhan.
 Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri
 Kontrol keseimbangan cairan elektrolit mencakup pemberian nutrisi dan perhitungan
input dan output cairan yang adekuat, termasuk dalam hal ini pengawasan BAK dan
BAB.
2. Penatalaksanaan Medic
 Menjaga kesimbangan cairan dan elektrolit
 Memberikan obat analgetik nyeri seperti aspirin, asetaminofen dan ibuprofen
 Memberikan obat profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala seperti
tizanidine, fluoxetine, amitriptyline, dan topiramate
 KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir,
agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
II. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir,
pekerjaan, alamat.
III. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah
simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas,
adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
IV. Pengkajian Sistem
Data tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin diperlukan oleh
cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesehatan, letargi, hemiparase, quadrepelgia, Ataksia cara
berjalan tak tegap, Masalah dalam keseimbangan, Cedera (trauma)
ortopedi, Kehilangan tonus otot, otot spastic.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan darah atau normal (hipertensi), Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia).
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung depresi dan
impulsif.
 d. Eliminasi
Gejala : Inkontenensia kandung kemih/usus atau mengalami gngguan fungsi.
e. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia).
f. Neurosensoris
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal pada ekstremitas.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan status mental,
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri, wajah tidak simetris,
genggaman lemah, tidak seimbang, Refleks tendon dalam tidak ada atau
lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia
g. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya koma.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
h. Pernapasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Nafas
berbunyi stridor, terdesak, Ronki, mengi positif.
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif, gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
2. Ansietas (00146)
Domain 9 : Koping/Toleransi Terhadap Stress
 Kelas 2 : Respon Koping
3. Defisiensi Pengetahuan (00126)
Domain 5 : Persepsi Sensori
Kelas 4 : Kognisi
 C. INTERVENSI
N DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 NOC : Observasi :
Nyeri Akut (00132)
 Pain Level, 1.Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahi keluhan
Domain 12 Kenyamanan
 Pain control, secara komprehensif, durasi, dari klien
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
 Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor
Definisi:
Kriteria Hasil : presipitasi
Pengalaman sensori dan
 Mampu mengontrol nyeri 2.Observasi reaksi nonverbal dari 2. Untuk mengetahui
emosional yang tidak
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan keadaan umum pasien
menyenangkan yang muncul
mampu menggunakan 3.Kaji kultur yang 3. Mengetahui daerah nyeri,
akibat kerusakan jaringan yang
tehnik nonfarmakologi mempengaruhi respon nyeri kualitas, kapan nyeri di
aktual atau potensial atau
untuk mengurangi nyeri, rasakan, dan faktor
digambarkan dalam hal
mencari bantuan) pencitus
kerusakan sedemikian rupa
 Melaporkan bahwa nyeri 4.Evaluasi pengalaman nyeri 4. Agar dapat memberikan
(International Association for
berkurang dengan tindakan kongret
the study of Pain): awitan yang
menggunakan manajemen 5.Monitor penerimaan pasien 5. Supaya klien dapat
tiba-tiba atau lambat dari
nyeri tentang manajemen nyeri melewati kendala atau
intensitas ringan hingga berat
 Mampu mengenali nyeri kejadian yang akan di
dengan akhir yang dapat
(skala, intensitas, frekuensi hadapinya
diantisipasi atau diprediksi dan
dan tanda nyeri) Mandiri
berlangsung kurang dari 6
 Menyatakan rasa nyaman 6.Bantu pasien dan keluarga 6. Mempertahankan
bulan.
setelah nyeri berkurang untuk mencari dan menemukan dukungan dan percaya
 Tanda vital dalam rentang dukungan diri
Batasan karakteristik :
normal 7.Pilih dan lakukan penanganan
1. Laporan secara verbal atau
nyeri (farmakologi, non 7. Untuk mengurangi rasa
non verbal
farmakologi dan inter personal) nyeri yang dirasakan
2. Fakta dari observasi
3. Posisi antalgic untuk
8.Bantu pasien mengidentifikasi 8. Demi kenyamanan pasien
menghindari nyeri
tindakan kemyamanan yang
4. Gerakan melindungi
efektif
5. Tingkah laku berhati-hati
9.Lakukan teknik menejemen 9. Meminimalkan nyeri
6. Muka topeng
nyeri yang dirasakan
7. Gangguan tidur (mata sayu, Kolaborasi:
tampak capek, sulit atau 10.Kelolah nyeri pasca bedah 10. Mengatasi nyeri
gerakan kacau, awal dengan pemberian opiate
menyeringai) yang terjadwal
8. Terfokus pada diri sendiri
9. Fokus menyempit Health education :
(penurunan persepsi waktu, 11.Instruksikan klien untuk 11. Agar dilakukan terapi
kerusakan proses berpikir, menginformasikan kepada nyeri yang lain
penurunan interaksi dengan perawat jika peredaan nyeri
orang dan lingkungan) tidak dapat di capai
10. Tingkah laku distraksi, 12.Informasikan kepada pasien 12. Keluarga mampu
contoh : jalan-jalan, tentang prosedur yang dapat mengatasi nyeri sesuai
menemui orang lain meningkatkan nyeri dengan yang diajarkan
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
11. Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
12. Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
13. Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
14. Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

 Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2 Ansietas (00146)  Pengendalian diri terhadap Observasi: Observasi:

Domain 9 Koping/Toleransi ansietas 1. Pahami prespektif pasien 1. Untuk mengetahui
Terhadap Stress  Konsentrasi terhadap situasi stress pandangan klien terhadap
Kelas 2 Respon Koping  Koping stress
Setelah di lakukan tindakan 2. Identifikasi tingkat 2. Untuk mengetahui tingkat
Definisi: keperawatan selama 3x24 kecemasan ansietas klien
Perasaan tidak nyaman atau jam ansietas berkurang Mandiri: Mandiri:
khwatiran yang samar disertai dengan kriteria hasil : 3. Temani pasien untuk 3. Memberikan rasa nyaman
respon autonom (sumber sering  Pasien akana menggunakan memberikan keamanan dan terhadap klien
kali tidak spesifik atau tidak di teknik relaksasi untuk mengurangi takut
ketahui oleh individu) perasaan meredakan ansietas 4. Dorong pasien untuk 4. Untuk menjaga
takut yang di sebabkan oleh  Pasien dapat meneruskan mengungkapkan perasaan, komunikasi yang baik dan
antisipasi terhadap bahaya- aktivitas yang di butuhkan ketakutan, persepsi saling membutuhkan
bahaya hala ini merupaka meskipun mengalami 5. Dorong pasien untuk 5. Memberikan komunikasi
isyarat kewaspadaan yang kecemasan mengungkapkan perasaan, yang baik untuk
memperingati induvu akan  Pasien akan menunjukkan ketakutan, persepsi mengetahui perasaan klien
adanya bahaya dan kemampuan kemampuan untuk berfokus 6. Instruksikan pasien 6. Untuk mengurangi
individu untuk bertindak pada pengetahuan dan menggunakan teknik kecemasan
menghadapi ancaman. keterampilan yang baru relaksasi
Batasan Karakteristik  Pasien dapat Kaloborasi: Kolaborasi:
Perilaku ; mengidentifikasi gejala 7. Berikan obat untuk 7. Untuk mengurangi
- Mengekpresikan yang merupakan indikator mengurangi kecemasan kecemasan pasien
kekhawatiran karena ansietas pasien sendiri Health Education: Health Education:
perubahan dalam peristiwa  Pasien dapat 8. Jelaskan semua prosedur dan 8. Untuk memberikan
hidup mengkomunikasikan apa yang di rasakan selama hubungan saling percaya
- Tampak waspada kebutuhan dan perasaan prosedur antara perawat dan
- Kontak mata yang buruk negatif secara tepat keluarga
Apektif ;
- Ketakutan
 - Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
- Khawatir
Kognitif ;
 Menyadari gejala fisiologis
 Penurunan lapang persepsi
 Kesulitan berkonsentrasi

Faktor yang Berhubungan :

 Perubahan dalam status
kesehatan
Ds :
3 Defisiensi Pengetahuan
(00126)
Domain 5 Persepsi Sensori
Kelas 4 Kognisi
Definisi: ketiadaan atau
defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan
dengan topic tertentu.
Batasan Karakteristik:
 Ketidak akuratan mengikuti
perintah
 Tidak mengikuti instruksi  pasien dan keluarga mamp
yang di berikan secara
akurat
Faktor yang Berhubungan:
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
 knowledge: disease process
 knowledge: health behavior
kriteria Hasil:
 pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 pasien dan keluarga mampu
melaksnakan prosedur yang
dijelaskan prosedur yang
dijelaskan secara benar
u dengan proses penyakit
menjelaskan kembali apa y
ang dijelaskan perawat /tim
kesehatan lainnya
Observasi:
1. kaji tingkat pasien dalam 1. Agar klien dapat
memahami pengetahuan mengetahui pengetahuan yang
di berikan oleh perawat
2. observasi tingkat 2. Dapat meningkatkan
pengetahuan klien pengetahuan kepada klien
Mandiri:
3. sediakan informasi pada 3. Agar klien dapat
pasien tentang kondisi, mengetahui kondisinya
dengan cara yang tepat
4. Membantu pasien memahami 4. Agar klien dapat
informasi yang berhubungan mengetahui penyakit yang
sesuai di rasakan
tertentu
Kaloborasi:
5. Instruksikan pasien 5. Untuk mengetahui respon
mengenai tanda dan gejala setelah pemberian
untuk melaporkan pada perawatan kesehatan
 Kesalahan dalam pemberian perawatan
memahami informasi yang kesehatan, dengan cara yang
ada tepat
6. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin 6. Untuk mencegah
diperlukan untuk mencegah komplikasi pada pasien di
komplikasi dimasa yang akan masa yang akan datang
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

Healt Education:
7. Sediakan bagi keluarga atau
informasi tentang kemajuan 7. Untuk mengetahui
pasien dengan cara yang tepat perubahan pasien setelah
pemberian perawatan
 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN CEPHALGIA

A. PENGKAJIAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. KMA
Umur : 57 Thn 9 Bln 24 Hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kayubulan, Limboto.
Sumber Informasi : Klien
Ruang Rawat : Neuro
Tgl/Jam Masuk : 25 Agustus 2018/ 16.00
Tgl/Jam dikaji : 27 Agustus 2018/ 13.00
Cara Masuk : Kursi Roda
Dokter : dr. Iriyanto Dunda, Sp. Saraf
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluhan utama: Sakit Kepala
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 27 agustus 2018 didapatkan data bahwa
klien mengeluh nyeri kepala pada bagian kiri dan kanan dengan skala 5 (1-10). Saat masuk
rumah sakit klien mengatakan skala nyeri berada pada skala 10 (1-10) dan mulai timbul sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan sering hilang timbul tanpa pencetus
khusus dan berlangsung ± 30 menit. Ketika klien mulai merasakan hal tersebut klien akan
mengikat kepalanya untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Saat dikaji tampak klien dapat
melokalisasi nyeri yang dirasakan serta melindungi area yang nyeri. Selain itu klien juga
mengeluh pusing dan kesemutan pada bagian tangan sebelah kanan. Dari hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah klien tinggi yaitu 180/100 mmHg. Saat dilakukan
pengkajian klien terlihat gelisah dan sering bertanya tentang keadaannya.
III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien menyatakan pernah dirawat di rumah sakit Toto Kabila Bonebolango dengan riwayat
pembedahan karena penyakit prostat dan urolitiasis pada tanggal 10 Juni 2015. Klien tidak
mengkonsumsi alkohol dan saat ini klien tidak merokok lagi namun klien mempunyai riwayat
merokok lama sebelumnya. Klien mempunyai alergi terhadap ikan laut yang amis.
IV. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 98 Kg
KU : Sedang
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu Badan : 36.3oC
V. PERNAPASAN
Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 27 agustus 2018 menunjukkan klien tidak
mempunyai masalah dalam system pernapasan. Hal ini terbukti tidak didapatkan keadaan
 bradypnea maupun tachypnea serta tidak adanya bunyi napas abnormal seperti wheezing,
ronchi, dan stridor. Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan serta tidak terdapat gejala
sianosis.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
VI. SIRKULASI/CAIRAN
Hasil pemeriksaan capiler refil time < 3 detik. Klien menyatakan sering merasa pusing dan
peningkatan rasa haus sehingga mampu mengkonsumsi air putih 7-8 gelas dalam satu hari.
VII. NYERI
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 27 agustus 2018 didapatkan data bahwa
klien mengalami nyeri dengan skala 5 (1-10) pada kepala kiri dan kanan lebih tepatnya di
bagian temporalis dextra dan sinistra yang berlangsung selama ± 30 menit. Nyeri sering
datang 2 kali dalam sehari dan dapat menyebar pada bagian frontal kepala.
Berdasarkan pengkajian PQRST nyeri, dapat diketahui:
P: Nyeri terjadi sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit tanpa trauma ataupun benturan
khusus.
Q: Saat pertama kali masuk rumah sakit nyeri dirasakan sangat berat seperti tertusuk tusuk.
R: Nyeri dirasakan pada bagian kepala samping kiri dan kanan serta dapat menyebar sampai
pada bagian dahi klien.
S: Saat dilakukan pengkajian nyeri yang dirasakan berada pada skala 5 (1-10)
T: Nyeri dirasakan tiga hari sebelum masuk rumah sakit
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
VIII. NUTRISI
Klien mengatakan tidak mengalami mual dan muntah, klien mempunyai kerusakan pada gigi
geraham kiri dan kanan namun mukosa mulut dalam keadaan lembab. Klien mengaku tidak
mengalami kesulitan dalam menelan makanan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
IX. NEURO-SENSORI
Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 27 agustus 2018 menunjukkan data:
 Nervus Olfaktorius: Klien tidak mengalami gangguan dalam penciuman.
 Nervus Optikus: Klien tidak mengalami gangguan pada pengelihatan.
  Nervus Okulomotorius, troklearis, dan abdusens: Tidak terdapat gangguan pada gerakan
bola mata klien, ukuran pupil normal, tidak terdapat ptosis, dan reflex pupil baik.
 Nervus Trigeminus: Klien masih mempunyai respon saraf trigeminud yang baik, seperti
pergerakan otot maseter yang normal, reflex kornea, dan sensibilitas yang normal.
 Nervus Fasialis: Klien tidak mempunyai gejala gangguan saraf fasialis. Wajah klien
tampak simetris, mengangkat alis simetris, dan gerakan menutup mata sama antara kiri
dan kanan.
 Nervus Vestibulokoklearis: Klien tidak mengalami gangguan pendengaran namun
mempunyai gangguan dalam koordinasi yang dapat dibuktikan dengan adanya keluhan
pusing yang dirasakan.
 Nervus Glosofaringeus dan Vagus: Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
makanan ataupun minuman. Klien juga tampak mampu berbicara dengan jelas.
 Nervus Asesorius: Klien mempunyanyi kekuatan otot yang kuat dibuktikan dengan klien
mampu menahan tahanan yang diberikan.
 Nervus hipoglosus: Klien tidak mempunyai gejala gangguan pada lidah.
Masalah Keperawatan: Resiko Jatuh
X. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak namun jam tidurnya berkurang yaitu sekitar 3-
4 jam pada malam hari dan tidak tidur pada siang hari. Klien dapat beraktifitas secara mandiri
tanpa bantuan perawat maupun keluarga. Hasil pemeriksaan tonus otot didapatkan nilai 5
untuk kekuatan otot.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
XI. ELIMINASI
Berdasarkan hasil pengkajian dapat diketahui bahwa klien melakukan BAB satu kali dalam
sehari dengan konsistensi feses yang padat dan berwarna coklat kekuningan. Sedangkan untuk
BAK klien mengatakan sering miksi dengan frekuensi ± 8 kali dalam sehari dengan warna
urin yang bening.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
XII. INTEGRITAS EGO/SEKSUALITAS
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien mempunyai kecemasan terhadap keadaannya.
Hal ini terbukti dengan respon klien saat dilakukan pengkajian sering bertanya tentang
keluhan yang dirasakan serta terlihat gelisah.
Masalah Keperawatan: Ansietas
XIII. INTEGRITAS KULIT
Klien mempunyai riwayat trauma kepala pada bagian temporalis sinistra saat kecil dan dapat
terlihat jaringan parut bekas dari trauma tersebut.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
XIV. HYGIENE
Dari hasil pengkajian dapat diketahui bahwa klien mempunyai personal hygiene yang baik.
Klien mampu mandi sendiri 3-4 kali dalam sehari tanpa dibantu oleh keluarga maupun
perawat. Klien juga melakukan gosok gigi 3 kali dalam sehari.
XV. KEBUTUHAN BELAJAR

Klien menyatakan belum dapat melakukan manajemen stress yang dirasakan serta belum
mengetahui komplikasi dari penyakit yang dialaminya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
XVI. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium:
a. Hematologi
 Hemoglobin : 16.1 g% (normal: 13.4-17.7)
 Leukosit : 8400 /µl (normal: 4000-11000)
 Trombosit : 239000 juta/µl (normal: 150000-450000)
 Hematokrit/PCV : 48.4% (normal: 40-50)
b. Kimia Klinik
 Faal Ginjal
- Ureum : 32 mg/dl (normal < 50)
- Kreatinin : 0.9 mg/dl (normal <1.4)
 Karbohidrat
- Glukosa sewaktu : 229 mh/dl (normal <140)
2. Terapi Medikasi
 a. Terapi IVFD RL drips farbion 1 ampul / 20 tpm
b. Keterolac 1% / IV / 8 jam
c. Piracetam 3 gr / IV / 12 Jam
d. Citicolin 500 mg / IV / 12 Jam
B. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh nyeri kepala pada - TTV
bagian kiri dan kanan dengan skala 5 TD : 180/100 mmHg
(1-10). N : 70 kpm
R : 22 kpm
- Klien mengatakan bahwa nyeri yang SB : 36.3 ℃
dirasakan sering hilang timbul dan
berlangsung ± 30 menit. - Wajah tampak meringis

- Klien mengeluh nyeri sering datang 2 - Nyeri yang dirasakan klien

kali dalam sehari dan dapat menyebar berada pada skala 5 (kuat, nyeri
pada bagian depan kepala. yang menusuk)

- Klien mengeluh pusing - Klien terlihat gelisah

- Klien mengeluh cemas terhadap - Klien tampak sering bertanya

keadaanya tentang keadaannya
 C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Hipertensi NYERI AKUT
- Klien mengeluh nyeri
kepala pada bagian kiri
dan kanan dengan skala Peningkatan beban kerja jantung
5 (1-10).
- Klien mengatakan bahwa
nyeri yang dirasakan Vasokontriksi pembuluh darah
sering hilang timbul dan
berlangsung ± 30 menit.
- Klien mengeluh nyeri Peningkatan tekanan intrakranial
sering datang 2 kali
dalam sehari dan dapat
menyebar pada bagian Menekan serabut saraf otak
depan kepala.

Merangsang pengeluaran mediator

DO : kimia (histamin, bradikinin,
- TTV prostaglandin)
TD : 180/100 mmHg
- Wajah tampak meringis
- Nyeri yang dirasakan Impuls dihantarkan ke otak
klien berada pada
skala 5 (kuat, nyeri
yang menusuk) Dipersepsikan sebagai nyeri kepala

2 Faktor Resiko : Hipertensi RESIKO JATUH

- Hipertensi
- Pusing
Peningkatan beban kerja jantung

Vasokontriksi pembuluh darah

Gangguan sirkulasi

Suplay O2 ke otak menurun

Klien merasakan pusing

 3 DS : Hipertensi ANSIETAS
- Klien mengeluh cemas
terhadap keadaanya
Peningkatan beban kerja jantung
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien sering bertanya Vasokontriksi pembuluh darah
tentang keadaannya

Peningkatan tekanan intrakranial

Menekan serabut saraf otak

Merangsang pengeluaran mediator

kimia (histamin, bradikinin,
prostaglandin)

Impuls dihantarkan ke otak

Dipersepsikan sebagai nyeri

kepala

Nyeri sering timbul

Klien cemas dengan keadaannya

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
2. Resiko Jatuh (00155)
Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
3. Ansietas (00146)
Domain 9 : Koping/Toleransi Terhadap Stress
Kelas 2 : Respon Koping
 E. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1 NOC : Observasi Observasi
Nyeri Akut (00132)
 Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
Domain : 12. Kenyamanan
 Pain control, secara komprehensif, durasi, keluhan dari klien
Kelas : 1. Kenyamanan fisik.
 Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor
Definisi :
Kriteria Hasil : presipitasi
Pengalaman sensori dan
Setelah dilakukan tindakan 2. Pantau TTV Klien 2. Untuk mengetahui
emosional yang tidak
keperawatan selama 3 x 24 perubahan TTV klien
menyenangkan yang muncul
jam diharapkan pasien dapat 3. Monitor (P,Q,R,S,T) 3. Mengetahui daerah nyeri,
akibat kerusakan jaringan yang
 Mampu mengontrol nyeri Profokatif, Quality, Regio, kualitas, kapan nyeri di
aktual atau potensial atau
(tahu penyebab nyeri, Skale, Time rasakan, dan faktor
digambarkan dalam hal
mampu menggunakan pencetus
kerusakan sedemikian rupa
tehnik nonfarmakologi Mandiri Mandiri
(International Association for
untuk mengurangi nyeri, 4. Bantu pasien dan keluarga 4. Mempertahankan
the study of Pain): awitan yang
mencari bantuan) untuk mencari dan dukungan dan percaya
tiba-tiba atau lambat dari
 Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan diri
intensitas ringan hingga berat
berkurang dengan 5. Pilih dan lakukan 5. Untuk mengurangi nyeri
dengan akhir yang dapat
menggunakan manajemen penanganan nyeri pada pasien
diantisipasi atau diprediksi dan
nyeri (farmakologi, non
berlangsung kurang dari 6
 Menyatakan rasa nyaman farmakologi dan inter
bulan.
setelah nyeri berkurang personal)
Batasan karakteristik :
 Tanda vital dalam rentang 6. Ajarkan teknik menajemen 6. Teknik relaksasi,
DS :
normal nyeri Distraksi, dan imajinasi
1. Klien mengeluh sakit
terpimping
kepala bagian kiri dan
Health Education Health Edication
kanan dengan skala 5 (1-10)
7. Edukasi diet makanan rendah
2. Klien mengatakan bahwa
lemak dan natrium 7. Untuk menghindari
nyeri yang dirasakan sering
meningkatnya tekanan
hlang timbul dan
8. Instruksikan klien untuk darah
berlangsung ± 30 menit.
menginformasikan kepada 8. Agar dilakukan terapi
3. Klien mengeluh nyeri
perawat jika peredaan nyeri nyeri yang lain
sering datang 2 kali sehari
tidak dapat di capai
 dan menyebar pada bagian
depan kepala
DO :
1. TD : 180/100 mmHg
2. Wajah tampak meringis
3. Nyeri yang dirasakan klien
berada pada skala 5 (kuat,
nyeri yang menusuk
2.
Resiko Jatuh (00155)
Domain 11: Keamanan/
Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi :
Rentan terhadap peningkatan
risiko jatuh, yang dapat
menyebabkan bahaya fisik dan
gangguan kesehatan
Faktor Risiko :
1. Hipertensi
2. Pusing
NOC
 Trauma Risk For
 Injury risk for
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan pasien dapat
1. Keseimbangan : tidur)
kemampuan untuk
mempertahankan
ekuilibrium
2. Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
3. Pengetahuan : pemahaman
pencegahan jatuh.
Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasikan dengan 9. Meminimalkan nyeri
dokter jika ada keluhan dan yang dirasakan
tindakan nyeri tidak berhasil
Observasi
1. Mengidentifikasi 1. Untuk mengurangi potensi
karakteristik lingkungan jatuh pada pasien
yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
(misalnya: lantai yang licin
dan pembatas samping tepat
2. Mengidentifikasi faktor yang 2. Untuk mengetahui faktor
mempengaruhi risiko jatuh yang mempengaruhi
resiko jatuh
Mandiri
3. Gunakan palang dan tinggi 3. Untuk mencegah pasien
tempat tidur untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
jatuh dari tempat tidur
Heatlh Education Health Education
4. Instruksikan keluarga untuk 4. Agar pasien tidak jatuh
menemani dan membantu saat ke toilet
pasien ke toilet
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan tenaga 5. Untuk menentukan alat
kesehatan lainnya untuk alat yang bisa mengurangi
yang bisa digunakan untuk pasien jatuh
mengurrangi resiko jatuh
3. Ansietas (00146) NOC : Observasi Observasi
Domain 9 koping/toleransi  Anxiety control 1. Pahami prespektif pasien 1. Untuk mengetahui
terhadap stress  Coping terhadap situasi stress pandangan klien terhadap
kelas 2 respon koping  Impulse control stress
Definisi : Kriteria Hasil : 2. Identifikasi tingkat 2. Untuk mengetahui tingkat
Perasaan gelisah yang tak jelas Setelah dilakukan tindakan kecemasan ansietas klien
dari ketidaknyamanan atau keperawatan selama 1 x 24 Mandiri Mandiri
ketakutan yang disertai jam diharapkan pasien dapat 3. Gunakan pendekatan yang 3. Memberikan rasa nyaman
respon autonom (sumner  Klien mampu menenangkan terhadap klien
tidak spesifik atau tidak mengidentifikasi dan 4. Dorong pasien untuk 4. Memberikan komunikasi
diketahui oleh individu); mengungkapkan gejala mengungkapkan perasaan, yang baik untuk
perasaan keprihatinan cemas ketakutan, persepsi mengetahui perasaan klien
disebabkan dari antisipasi  Mengidentifikasi, 5. Instruksikan pasien 5. Untuk mengurangi
terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan dan menggunakan teknik kecemasan
merupakan peringatan menunjukkan tehnik untuk relaksasi
adanya ancaman yang akan mengontol cemas Health Education Health Education
datang dan memungkinkan  Vital sign dalam batas 6. Jelaskan semua prosedur dan 6. Untuk memberikan
individu untuk mengambil normal apa yang di rasakan selama hubungan saling percaya
langkah untuk menyetujui  Postur tubuh, ekspresi prosedur antara perawat dan
terhadap tindakan wajah, bahasa tubuh dan keluarga
Batasan Karakteristik tingkat aktivitas Kolaborasi Kolaborasi
DS: menunjukkan 7. Berikan obat untuk 7. Untuk mengurangi
1. Klien mengeluh cemas berkurangnya kecemasan mengurangi kecemasan kecemasan pasien
terhadap keadaannya
DO
1. Klien terlihat gelisah
2. Klien sering bertanya
tentang keadaanya
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

1 Selasa Dx Nyeri 08.45 - Memantau TTV Klien
28 Agustus 2018 Akut Hasil yang diperoleh:
- TD : 170/100 mmHg
- N : 73 x/m
- R : 22 x/m
- SB: 36.50c
- Skala 5
09.00
- Memberikan terapi nonfarmakologi
- Mengajarkan Tehnik Relaksasi
- Klien diajarkan tehnik relaksasi napas
dalam, tarik napas tahan dua detik
kemudian dikeluarkan melalui mulut
09.45 Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu melakukan
tehnik relaksasi
- Kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat anti nyeri
Hasil yang diperoleh:
- Cairan RL + Obat ketrolak
diberikan 3x sehari dalam 1
13.30 Selasa 28 Agustus 2018
S : Klien mengeluh sakit kepala bagian kiri
dan kanan
O : TD : 170/100 mmHg
N : 73 x/m
R : 22 x/m
SB: 36.5 0c
skala 5
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
- Pilih dan lakukan penanganan n
yeri (farmakologi, non farmakol
ogi dan inter personal)
 ampul dan 20 tetes permenit
cairan yang digunakan
2 Selasa 10.00 - Gunakan rel sisi panjang yang
28 Agustus 2018 Dx Resiko sesuai dan tinggi untuk
Jatuh mencegah jatuh dari tempat
tidur
Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu untuk
mencegah jatuh dari tempat
tidur
- Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya untuk alat
10.05
yang bisa digunakan untuk
mengurrangi resiko jatuh
Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu mengurangi
resiko jatuh
- Instruksikan keluarga untuk
menemani dan membantu
10.10
pasien ke toilet
Hasil yang diperoleh:
13.30 Selasa 28 Agustus 2018
S : Klien mengeluh pusing dan
peningkatan rasa haus sehingga
sering minum air putih 7-8 kali
dalam satu hari
O : Terdapat jaringan parut pada bagian
kepaka akibat riwayat trauma
kepala
A : Masalah resiko jatuh belum terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh (misalnya: lantai yang
licin dan tangga terbuka)
- Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
 - Keluarga pasien mampu
menemani dan membantu
pasien ke toilet
3 Selasa Dx Ansietas 10.30 - Dorong pasien untuk mengun 13.30 Selasa 28 Agustus 2018
28 Agustus 2018 gkapkan perasaan, ketakutan, S : Klien mengeluh cemas terhadap

persepsi keadaannya
Hasil yang diperoleh: O : Klien terlihat gelisah

- Klien mampu mengungkapka A : Masalah Ansietas belum teratasi

n perasaan, ketakutan P : Lanjutkan Intervensi

dan preseosi yang dirasakan - Instruksikan pasien

- Pahami prespektif pasien menggunakan teknik relaksasi

terhadap situasi stress - Berikan obat untuk mengurangi

10.35 kecemasan
Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu mengurangi - Jelaskan semua prosedur dan

situasi stress apa yang di rasakan selama

- Instruksikan pasien mengguna dirawat

kan teknik relaksasi

10.40 Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu melakukan
tehnik relaksasi
4. Jumat Dx Nyeri 08.00 - Pantau TTV Klien Jumat 31 Agustus 2018
31 Agustus 2018
Akut Hasil yang diperoleh: 13.30 S : Klien mengeluh sakit kepala bagian kiri
- TD : 160/100 mmHg dan kanan
- N : 71 x/m O : TD : 160/100 mmHg
- R : 22 x/m N : 71 x/m
- SB: 36.50c R : 22 x/m
- Skala 5 SB: 36.5 0c
- Monitor (P,Q,R,S,T) Profokatif, skala 5
09.00
Quality, Regio, Skale, Time A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

Hasil yang diperoleh: P : Lanjutkan Intervensi

- P : sakit kepala dibagian kiri - Instruksikan klien untuk

dan kanan menginformasikan kepada

- Q : nyeri sering datang 2x perawat jika peredaan nyeri

sehari tidak dapat di capai

- R : menyebar dibagian kepala - Bantu pasien dan keluarga

- S : skala 5 (0-10) untuk mencari dan menemukan

- T : nyeri dirasakan selama 30 dukungan

menit
09.05 - Edukasi diet makanan rendah lemak
dan natrium
- Contohnya seperti : diet rendah garam
boleh diberikan sebanyak ½ sdt, dan
contoh lainnya seperti, nasi putih,
 telur dadar, tumis kacang panjang
untuk makanan pagi hari
Hasil yang diperoleh:
- Klien mampu melakukan diet
rendah lemak dan natrium
5. Jumat Dx Resiko 09.30 - Kolaborasi dengan tenaga Jumat 31 Agustus 2018
31 Agustus 2018 13.30
Jatuh kesehatan lainnya untuk alat yang S : Klien mengeluh pusing dan

bisa digunakan untuk peningkatan rasa haus sehingga

mengurrangi resiko jatuh sering minum air putih 7-8 kali
Hasil yang diperoleh: dalam satu hari
- Klien dapat mengurangi O : Terdapat jaringan parut pada bagian

resiko jatuh kepala akibat riwayat trauma kepala

- Mengidentifikasi perilaku dan A : Masalah resiko jatuh belum terjadi
09.45
faktor yang mempengaruhi risiko P : Lanjutkan Intervensi

jatuh - Instruksikan keluarga untuk

Hasil yang diperoleh: menemani dan membantu

- Klien dapat mempengaruhi pasien ke toilet

perilaku resiko jatuh - Mengidentifikasi karakteristik

lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh (misalnya: lantai yang
licin dan tempat tidur terbuka)
6. Jumat Dx Ansietas 10.00 - Instruksikan pasien Jumat 31 Agustus 2018
31 Agustus 2018
menggunakan teknik relaksasi S : Klien mengeluh cemas terhadap

Hasil yang diperoleh: keadaannya

- Klien mampu melakukan O : klien terlihat gelisah

tehnik relaksasi A : Masalah Ansietas belum teratasi

- Dorong pasien untuk P : Lanjutkan Intervensi

10.05 mengungkapkan perasaan, - Dorong pasien untuk

ketakutan, persepsi mengungkapkan perasaan,

Hasil yang diperoleh: ketakutan, persepsi

- Klien dapat - Berikan obat untuk mengurangi

mengungkapkan perasaan, kecemasan

ketakutan dan presepsi

yang dirasakannya
- Identifikasi tingkat kecemasan
Hasil yang diperoleh:
10.10 - Klien mampu mengontrol
tingkat cemasnya
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta EGC
Smeltzer & Bare. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth Edisi 8.
Jakarta: EGC.
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC.