PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEKRETARIAT DAERAH Ji, Pahlawan No. 9 Telpon 8311174 ( 20 saluran ) Fax. 8311266 Semarang 50243 PENGUMUMAN NOMOR : 810/2558 TENTANG Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 DASAR : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999. 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangketan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 5. Peraturan Kepala Badan Kepagawaian Negara Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negari Sipil. 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Neger' Sipil dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 dengan ketentuan sebagai berikut : PERSYARATAN UMUM. a. Warga Negara Republik Indonesia ; b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2014; cc. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan; |. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyal kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; . Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia; f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; g. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ; h. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan CPNS formasi tahun. 2013, sanggup membayar denda sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-; i. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas oleh dokter PNS/TNI/POLRI; j. Telah terdaftar sebagai Pencari Kerja pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I) ; . Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; a 2 ro|. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah; m. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-. II. PERSYARATAN KHUSUS a. Lulusan D.IMT, $.1, Dokter Umum dan Dokter Spesialis Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol-nol). b. Jabatan Tenaga Kesehatan - Semua pelamar Jabatan Tenaga Kesehatan wajib melampirkan Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas oleh dokter PNS/TNI/POLRI dengan mencantumkan hasil pemeriksaan tidak buta warna; 2. Jabatan Dokter wajib melampirkan foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Jabatan Bidan dan Jabatan Perawat wajib melampirkan foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, berikut : a) Surat Ijin Perawat (SIP)/ Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku; atau b) Surat Tanda Registrasi (STR); atau ¢) Sertifikat Kompetensi (serkom) dan bukti pengajuan/pengurusan STR yang dikeluarkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi. . Jabatan Pelatin Pelatih bidang olahraga tertentu sesual kompetensi olahraga yang dimiliki sebagaimana Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0275 Tahun 2010, berasal dari : 1. Olahragawan Berprestasi Olahragawan Berprestasi adalah Olahragawan yang telah mencapai prestasi tertentu yang dibuktikan dengan sertifikat dan/atau penghargaan, sebagai berikut : a) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic atau kejuaraan Asia/Dunia Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Internasional cabang olahraga, minimal juara III atau Medall Perunggu. Pekan Olahraga SEA Games/Para Games atau Kejuaraan Regional/Asean Senior cabang olahraga yang merupakan Kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional cabang olahraga, minimal meraih Juara II atau Medali Perak. ©) Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga Cacat Nasional (PORCANAS) atau Kejuaraan Nasional Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh induk organisasi cabang olahraga sebagai Juara I atau Megali Emas. 2. Pelatih Olahraga Berprestasi Pelatin Olahraga berprestasi adalah Pelatin Olahraga yang memiliki pengalaman sebagai pelatin yang menghasilkan olahragawari berprestasi baik tingkat nasional atau tingkat internasional yang dibuktikan dengan piagamy/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh Lembaga/ Induk Olahraga yang berwenang, d. Pelamar Disabilitas dapat melamar pada Jabatan Tenaga Teknis dengan menginformasikan jenis Disabilitasnya, » b)IIL. JENIS JABATAN, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI Iv. PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN a. Tenaga Kesehatan : 170 formasi b. Tenaga Teknis Lainnya 2 42 formasi Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini TATA CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai tanggal 20 September s.d. 30 September 2013 dengan menggunakan media Internet (on fine registration), untuk efektifitas dan efisiensi seleksi administrasi dengan tata cara: a. Peserta melakukan pendaftaran pada aplikasi pendaftaran On fine CPNSD 2013 Provinsi Jawa Tengah yang ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah : 1. Membuka situs “http://cpns.jatengprov.go.id” ; 2. Mencermati sub menu “informasi” (pengumuman, alur pendaftaran, formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar); 3. Menyiapkan data pribadi (nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, nomor dan tanggal Yjazah, IPK (indeks prestasi komulatif), nomor telepon / HP, akun email’); 4, Memilih menu “pendaftaran” , kemudian mengikuti perintah yang disediakan: 5. Pelamar memilih kelompok jabatan (tenaga kesehatan,tenaga teknis dan pelatih olahraga); 6. Pelamar mengisi tingkat pendidikan (SMK/D1/D2/D3 atau D4/S1/S2); 7. Pelamar memilih satu jenis jabatan yang lowong/dibuka dari beberapa jabatan yang disediakan; 8. Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai jabatan yang dipilih; 9. Pelamar mengisi biodata yang diminta dan menyimpannya; 10.Pelamar mendapatkan nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi pendaftaran; 11.Pelamar dapat mengecek hasil isian melalui cetak biodata; 12,Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan berkas pada daftar ulang setelah yakin biodata benar. b. Peserta yang telah mendapat nomor pendaftaran wajib mengirimkan berkas pendukung setelah pendaftaran on fine dan dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm (sesuai contoh pada lampiran IV) yang berisi : 1. Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on fine CPNSD) dan ditempeli pas photo hitam putih/berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya); 2. Foto copy KTP yang diperbesar 200 % dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah tempat KTP dikeluarkan; . Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Tengah, ditulis tangan, menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia sesuai contoh; | Foto copy ijazah dan transkrip nilai (bukan merupakan_ ijazah sementara/Surat Keterangan Lulus) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dengan IPK min 3,00 (tiga koma nol-nol) ; 5. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan romani dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas oleh dokter PNS/TNI/POLRI; 6. Foto copy SIB atau SIP atau STR atau Serkom dan bukti pengajuan/pengurusan STR dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, bagi jabatan yang dipersyaratkan; 7. Foto copy Sertifikat profesi/piagam medali dilegalisir pejabat yang berwenang, bagi jabatan yang dipersyaratkan; w 2VIL 8. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan usul penetapan NIP formasi tahun 2013, serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III). 9. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/HP sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti Ujian Tertulis dan/atau pengiriman Kartu Seleksi (contoh penulisan terlampir IV) . Berkas pendukung dikirim kepada Gubernur Jawa Tengah PO BOX CPNSD PROV JATENG |. Pengiriman berkas pendukung mulal tanggal 20 September sampai dengan 30 September 2013 per cap POS melalui PT. POS INDONESIA serta harus dapat diterima oleh Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah paling lambat tanggal 2 Oktober 2013. e. Hasil Seleksi Administrasi dan Nomor Tes akan diumumkan setelah diadakan koreksi berkas administrasi dan ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id pada tanggal 5 Oktober sampai dengan 7 Oktober 2013. Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) akan diberikan undangan dan kartu tes, yang dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA serta citerima pelamar paling lambat tanggal 9 Oktober 2013. f. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak bisa mengup-date data isian maupun biodata serta data dianggap yang paling benar. g. Formulir Pendaftaran hanya dapat dicetak melalui aplikasi pendaftaran CPNSD sebagai salah satu syarat berkas pendaftaran yang dikirim dalam proses daftar ulang. h. Berkas pendaftaran yang tidak melampirkan formulir pendaftaran on /ine dan nomor pendaftaran on line, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur. i. Berkas yang tidak diproses dan dinyatakan gugur pada huruf (h), dikembalikan ke PT POS untuk dikirim kembali kepada pengirim/pelamar. ao KELENGKAPAN PERSYARATAN. a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagai berikut : 1. Nama Lengkap (tanda gelar); 2. Jenis Kelamin; 3. Tempat/ Tanggal lahir; 4, Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi); .. Nomor telepon Rumah dan HP (telepon yang mudah dihubungi); 6. Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikas| pendidikan yang dipersyaratkan. b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas. ¢. Pendaftar hanya diperbolehkan mendaftar dengan on line registration. d. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi maupun tidak memenuhi syarat akan diberikan surat balasan melalui POS, diterima oleh pelamar paling lambat tanggal 9 Oktober 2013. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI. a. Ujian dilaksanakan dengan sistem Computer Assisted Test (CAT) b. Jadwal pelaksanaan ujian yang meliputi hari, tanggal dan jam pelaksanaan serta lokasi ujian akan disampaikan kepada pelamar melalui undangan. wwc Rerlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : 1. Asli Kartu Tes Tahun 2013 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Tes dan/atau Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur. 2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu serta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada waktu mengerjakan ujian. 3. Ballpoint warna hitam. d. Peserta hadir tepat waktu sesuai undangan, peserta yang tidak hadir untuk mengikuti tes sesuai jadwal yang telah ditentukan (undangan) dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. VII. PENGUMUMAN HASIL KELULUSAN AKHIR a. Peserta yang lulus didasarkan pada nilai ambang kelulusan (passing grade) serta sesuai dengan urutan rangking per jenis formasi. b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah melalui media cetak, intemet dan papan pengumuman pada Kantor Gubernur Jawa Tengah dan BKD Provinsi Jawa Tengah pada tanggal 21 Desember 2013. VIII. LAIN-LAIN. @. Seluruh proses pengadaan CPNS, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme. b, Proses pengolahan hasil seleksi dan penentuan kelulusan oleh Panitia Seleksi Nasional (Panselnas), c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS INDONESIA. d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS INDONESIA Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD. e. Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke Kantor Pos Indonesia pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB. f. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan TIDAK LULUS/GUGUR dan akan diproses hukum sesuai ketentuan yang berlaku. g. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Tim Pengadaan CPNSD Tahun 2013 dan tidak dapat diminta kembali. h. Keputusan Tim Pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013 tidak dapat diganggu gugat. Dikeluarkan di Semarang Pada tanggal 16 September 2013 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH omi dan PembangunanLampiran T Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 Nomor : 810/2558 Tanggal : 16 September 2013 ALOKASI FORMASI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2013 KUALIFIKASI PENDIDII 3UMLAH = BAR IADETAN sURUSAN NOM ALOKASI z : 3 a [JUMLAH SELURUHNYA 242 TENAGA KESEHATAN 170 1_|Dokter Spesialis Kejiwaan |Dokter Spesialis Jiwa 2 2. |Dokter Umum |Dokter Umum + STR 19 3. |Dokter Gigi Dokter Gigi + STR dl 4 |Apoteker: |S-2 Farmasi Klinik lApoteker 6 5 |Asisten Apoteker D-III Farmasi 12 6 |Bidan D-II Kebidanan + SIB/STR/ Serkom 8 dan bukti pengajuan/pengurusan STR 7 [rerawat ian butt peneeenpergunusan sre "| 74 S-1 Keperawatan + Ners 16 IS-1 Kesehatan Masyarakat 8 [Asininistror Kesetietan Peminatan Administrasi & Kebijakan Kesehatan 9 [Analis Kesehatan D-III Analis Kesehatan 2 10 |Fisioterapi D-IL Fisioterapi 4 11 [Okupasi Terapis D-II Okupasi Terapi 2 12 [ortotik Prostetik D-II1 Ortotik Prostetik 2 13 [Perekam Medis [D-III Perekam Medis/Pencatat Medik 12 14 [Pranata Labkes D-III Analis Kesehatan 2 15 |Psikologis Klinis Anak [S-1 Psikologi + Profesi Psikologi Klinis Anak 1 16 |Raciograter ET Reog feraneia Rontgen/ 4 17 [Sanitarian D-III Kesehatan Lingkungan 1 18 [Teknisi Elektromedis D-III Teknisi Eletromedis 2 19 [Terapi Wicara D-II Terapi Wicara [TENAGA TEKNIS LAINNYA 42 1 |instruktur [S-1 Teknik Mesin 2 IS-i Teknologi Hasil Pertanian/ S-1 Iimu & 2 [Teknologi Pangan 2 [Perekayasa [S-1 Matematika 2 Pengawas Ketenaga Kerjaan [5-1 Hukum 4 4 |Pengendali Dampak Lingkungan S-1 Teknik Kimia 2KUAI MI No NAMA JABATAN ui Se TRIS NE ea eavovney 1 2 3 4 5. |Laboran Lingkungan Hidup D-IIT Analis Kimia 2 6 |Pengkaji Sengketa Pelayanan Medik S-1 Hukum_ 4 7_|Pengawas Teknis Jalan dan Jembatan —_|D-III Teknik Sipil 3 8 [Teknik Pengairan |S-1 Teknik Pengairan/Hidrologi 2 9 |Pekerja Sosial ID IV Kesejahteraan Sosial 3 10 |Penera D-III Metrologi 5 11 |Pengawas Kelaikan Kendaraan |D IV Perhubungan Darat 3 12 |Inspektur Tambang S-1 Teknik Pertambangan/S-1 Geologi a 13 |Pengendali Ekosistem Hutan IS-1 Kehutanan 2 14 |Pengolah Data Kehutanan D-III Kehutanan 2 15 |Pelatih Olahraga Sepatu Roda et finale oan 1 16 |Pelatih Olahraga Balap Sepeda Minimal SLTA Sederajat + Piagam/Sertifikat 1 HTingkat Nasional/Regional/Internasional Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH a Utama Madya 100229 198603 1 004Contoh: SURAT LAMARAN CPNS FORMASITAHUN 2013 WAJIB ditulis tangan sendiri Tinta hitam, dan Lampiran 1 Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 Nomor — : 810/258 Berbahasa Indonesia**) Tanagal_ : 16 September 2013 Kepada ¥th. : Lampiran Lembar Perihal Pendaftaran CPNSD Pemerintah GUBERNUR JAWA TENGAH Provinsi Jawa Tengch dari Pelamar di Umuin Tahun 2013 SEMARANG ‘Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah nomor i tanggal .... September 2013 tentang Pengadean Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama a Tempat tanggal lahir i Alamat lengkap : No HP/Telp. Pendidikan : No. Pendaftaran : Tenis Disabilitas **™) Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013, untuk jenis jabatan : Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan Kode Formasi : ‘Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pos photo hitam putih/berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebonyak 4 (empat) lembar: 2. Fotocopy KTP serta masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotocopy Tjasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disehkan oleh pejabat yang berwenang: Fotocopy sertifikat medali/STR/profesi yang dilegalisasi; *) ‘Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; *) 6. Surat Pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima uta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan CPNS formasi tahun 2013, serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- ; os Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat kami, Catatan : *) Bagi formasi yang dipersyaratkan **) Bagi pelamar Disabilitas bisa di ketik dengan Komputer lye"), **) Khusus pelamar Disabilitas nama lengkap ****) Ditandatangani pelamar Plt, SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH mi dan Pembangunan Pengadaan CPNSDContoh Lampiran Tr SURAT PERNYATAAN Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi KESANGGUPAN MEMBAYAR Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 Nomor ; 810/2558 DENDA PELAKSANAAN SELEKSI Tanggal 16 September 2013 CPNSD SEBESAR 25 JUTA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DARI PELAMAR UMUM. FORMASI TAHUN 2013 Yang bertandatangan di bawah iri, saya Nama Tempat,Tanggal Lahir Pendidikan Alamat Jenis Disabilitas Kode & Nama Formasi Menyatakan bahwe : 1, Saya sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2013 sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh juta rupiah) selambat-lambatnya tanggal 30 April 2014 apabila saya dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan/atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di Instansi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, 2. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan ternyata saya belum membayar denda tersebut di atas, saya bersedia dituntut di muka pengadilan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kota/Kabupaten......, ¢gl bulan tahun Catatan : Materai - *) Ditandatangani Rp. 6.000, 4“) **) Bagi pelamar Disabilitas bisa di ketik dengan Komputer Naina Lengkap Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH Asisten Ekonomi dan Pembangunan Selaku Ketua Tim Pengadaan CPNSD. /Provittsi Jaw;Lampiran IV Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2013 Nomor — : 810/2558 Tanggal : 16 September 2013 CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN Penulisan muka JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS LAINYA FORMASI_ YG DILAMAR ; Instruktur KODE FORMAST : 23313 . KEPADA YTH NOMOR PENDAFTARAN : 000000786 GUBERNUR JAWA TENGAH PO.BOX CPNS PROV JATENG Penulisan Belangkang Pengirim : MUHAMMAD AGUS CAHYO RAHARJO ‘Jl. JAMBU I NO.6 RT.04 RW.02 SUMURBOTO, BANYUMANIK SEMARANG Telp. 024 8318890 Pos 345; Contoh Balasan (yang dimasukkan ke amplop lamaran) PENGIRIM : GUBERNUR JAWA TENGAH PO BOX CPNS PROV JATENG KEPADA YTH MUHAMMAD AGUS CAHYO RAHARIO JI. JAMBU I NO.6 RT.04 RW.02 SUMURBOTO, BANYUMANTK SEMARANG No. Telp, 024 83184890 Telp. HP 081390141766 Kode Pos 34578 Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH Asisten Ekonomi dan Pembangunan alake-Ketua Tim Pengadaan CPNSD