ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

I. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
Jam masuk : 20.40 WIB
No. Registrasi : 267334
Ruang / Kamar : Ayyub 2 / 341
Tanggal pengkajian : 8 September 2014
Jam pengkajian : 09.00 WIB
Diagnosa Medis :CKD

1. BIODATA :
a. Biodata Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Jawa
Alamat : Singosari
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Singosari
Hubungan dengan klien : Anak pasien
c. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena
anggapan ny. Y tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan
pengawet .
d. Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di
rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan
setiap pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar matahari .
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira – kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit
dan sakit untuk BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta
mual muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada tanggal
1 – 9 – 2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 – 9 – 2014 pasien mengalami mual
muntah saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa
penuh . pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit volume
BAK sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas,
perawatan personal hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu
perawat. Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi
bila berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut
dengan lingkar perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg Suhu : 36,6 C
RR : 22 x / mnt Nadi : 84x/mnt
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena
penyakit thypoid 2x
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada
yang memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM

``
 Ny. Y
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Klien : Garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: tinggal satu rumah

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia
memeriksakannya ke pukesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : ¼ porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , Diit khusus : rendah garam
tempe rendah protein
Nafsu makan di RS : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang
muntah
Kesulitan menelan : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
NG tube : tidak ada
Penggunaan obat – obatan sebelum makan : tidak ada
A : lingkar perut : 88 cm
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
 B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,35%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual muntah
D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari Frekuensi : ± 2 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc Jumlah : ± 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c. Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : coklat
Waktu : pagi hari Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : -
Warna : kuning Warna : kuning pekat
Produksi : ± segelas /hari Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak Perasaan setelah BAK : -
lega
Keluhan : - Keluhan : Sebelum terpasang
DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift Pagi Siang
Senin +366 +291
Selasa +239 +266
Rabu +314 +296

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
 Bernafas √ √
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Berjalan √ √
Makan / minum √ √

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
- Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .
e. Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 3 - 4 jam
Sering terbangun
karena sering
kencing sedikit –
Gangguan tidur Tidak ada
sedikit dan badan
terasa gatal jika
berkeringat

f. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak
mengalami gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.
Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih
berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat baik.
g. Pola Persepsi - konsep diri
Sebelum sakit
- Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.
- Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri
Saat sakit
- Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga
- Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa
harus terus – menerus bergantung pada orang lain.
h. Pola peran dan Tanggung Jawab
Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan
keuangannya, tetapi selama dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan
kepada anaknya.

i. Pola reproduksi dan seksual :

 klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
- Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk
memenuhi kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau
keluarganya.
- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa,
dsb.
Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan
klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan Leher
Kepala :
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
2. Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga :
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
penciuman : baik
4. Mulut dan Tenggorokan
 Mulut
Inspeks i : mukosa kering , ada stomachtitis
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
5. Kulit
Inspeksi : kulit kering , terasa gatal – gatal di seluruh tubuh apalagi bila
berkeringat dan muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Dada ( Jantung , paru – paru )

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak
tampak di ics 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan
dada sama antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar ronchi
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada uluhati
P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8. Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
9. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10. Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Prosedur Indikasi dan Nilai

Tgl Hasil Analisa
Diagnostik Tujuan Normal
 USG 04/09/2014 Untuk Hepar : tak Tidak ada Abnormal
Abdomen mengetahui membesar,permukaan pembesaran
kelainan di rata chonstructur maupun
abdomen. normal, kerusakan
Kesan :
Tampak bayangan
anhecoid
Pankreas : normal.
Lien : tak membesar
homogen.
Ren
sin :membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak masa
\,batu 1,52 cm di
ureterovesical juntion
sin, mucosa ,menebal
-choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
hidroureter sin.
-chystitis
uretrolitiasis
243 mg/dl 10-5
Untuk
07/09/2014 mengukur
Ureum kadar ureum Abnormal
dalam
darah.
Untuk 12,2 mg/dl 0,45-0,75
08/09/2014 mengukur
kadar
Kreatinin kreatinin 11,7-15,5 abnormal
08/09/2014 Untuk 10,2 mg/dl
mengukur
hemoglobin.
Hb 08/09/2014 Untuk abnormal
mengetahui 4,44%
fungsi
ginjal.
Clearean abnormal
creatinin

B. Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
Data
1 DS : pasien mengatakan selama Kelebihan Penurunan
sakit BAK berkurang hanya volume cairan haluaran urin ,
sedikit – sedikit retensi cairan dan
DO : ureum : 243 mg/dl natrium sekunder
Kreatinin 12,2 mg/dl terhadap
Clearean creatinin : 4,44% penurunan fungsi
Balane cairan : +336 ginjal
USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2 DS : pasien mengatakan nafsu Resiko tinggi Katabolisme
makan berkurang , makan sedikit perubahan protein ,
terasa penuh mual , kadang nutrisi kurang pembatasan diet ,
muntah dari kebutuhan peningkatan
DO : pasien hanya makan ¼ tubuh . metabolisme
porsi dari menu yang disajikan anoreksia, mual
A : lingkar perut : 88 cm dan muntah
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual
muntah
D : diit rendah garam rendah
protein

3 DS : selama sakit dimandikan Intoleransi Penurunan

oleh keluarga 2x perhari dibantu aktivitas produksi energi
oleh keluarga dan perawat , metabolik ,
pasien mengatakan lemas anemia , retensi
DO : pasien terlihat lemas produk sampah
HB : 10,3
Skala aktif

Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Bernafas √
Berpakaian √
Toilet √
Berjalan √
 Makan / √
minum
4 DS : pasien mengatakan gatal – Resiko tinggi Gangguan sistem
gatal pada tubuh apalagi bila kerusakan metabolik dan
berkeringat integritas kulit pruritus.

DO : kulit pasien terlihat kering

Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya bagian tangan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D. Perencanaan
No Intervensi
Penjelasan
Dat Dx. Kep Tujuan Keperawata Rasional
Keilmuan
a n
1 Kelebih Peningkatan Setelah dilakukan - Kaji adanya - Oedema
an retensi cairan tindakan keperawatan 3 x oedema menunjukan
volume isotonik 14 jam pasien mampu adanya
cairan electrolit and acid base kelebihan
balance - Ukur volume cairan
Dengan KH : denyut - Perawatan
Bunyi nafas bersih , jantung dan invasif
terbebas dari edema awasi TD diperlukan
untuk
mengkaji
volume
intravaskuler
khususnya
- Monitor pada pasien
pemasukan dengan fungsi
cairan. jantung buruk
- Ukur - Untuk
balance menentukan
cairan fungsi ginjal
- Beri
informasi - Untuk
untuk menentukan
sedikit output dan
minum input
 - Sedikit
- Kolaborasi minum untuk
pemberian menyeimbang
obat kan cairan
diuritika - Untuk
dengan mempercepat
dokter pengeluaran
urine
2 Intolera Ketidakcuku Setelah dilakukan - Monitor - Nutrisi yang
nsi pan energi tindakan keperawatan 3 X intake cukup
aktivitas psikologis 14 jam pasien mampu nutrisi memberikan
atau fisiologi activity toleran untuk sumber
untuk Dengan KH : memastikan energi.
melanjutkan Mampu melakukan kecukupan
atau aktivitas sehari - hari sember
menyelesaik ( ADLs) secara mandiri energi. -Memberikan
an aktivitas - Beri keamanan
kehidupan bantuan pada pasien
sehari – hari dalam
yang harus aktifitas dan- Menghemat
atau yang ambulasi. energi dalam
ingin - Ajarkan tubuh.
dilakukan teknik
mengontrol
pernafasan - Memulihkan
saat aktifitas kembali otot
- Kolaborasi yang
dengan ahli mengalami
fisioterapi kekakuan
3 Resiko Setelah dilakukan - kaji/catat - Membantu
tinggi tindakan selama 3 x 14 pemasukan dalam
perubah jam pasien diharapkan diet. mengidentifik
an mempertahankan/mening asi defisiensi
nutrisi katkan berat badan dan - Tawarkan dan kebutuhan
kurang selera untuk makan. perawatan diet.
dari mulut / - memberi
kebutuh sering cuci kesegaran
an mulut. pada mulut
dan
- Ajurkan / miningkatkan
berikan selera makan
makan - Meminimalk
sedikit tapi an anoreksia
sering. dan mual.

- Kolborasi
dengan ahli
 gizi untuk - diit untuk
diit rendah pasien gagal
protein dan ginjal
rendah
garam .
4 Resiko Resiko Setelah dilakukan - Kaji - Mengetahui
tinggi terpajannya tindakan keperawatan keluhan tingkat
kerusak agen infeksi selama 3 x 14 jampasien pasien. perkembangan
a tidak mengalami kesehatan
integrita infeksi dengan kriteria pasien
s kulit hasil: - Inspeksi - Menandakan
-Klien bebas dari tanda kulit area sirkulasi
dan gejala infeksi terhadap buruk.
-Jumlah leukosit dalam warna
batas normal turgor,vasku
ler
perhatikan - Menurunkan
kemerahan. tekanan pada
- Ubah posisi edema
pasien jaringan
dengan dengan
sering dan perfusi
gerakan buruk.untuk
pasien menurunkan
dengan iskemia.
perlahan. - Meningkatka
n evaporasi
lembab pada
- Ajurkan kulit.
pasien
untuk
menggunak- Menurunkan
an pakain resiko iritasi
yang dan kerusakan
longgar kulit.
- Pertahanka- Untuk
n linen mengurangi
kering dan obat topikal.
bebas
keriput.
- Kolaborasi
pemberian
obat topikal.

E. Implementasi
5. Implementasi Keperawatan
 No .
Tgl / Hari Tindakan
Dx Respon Klien Paraf
/ Jam Keperawatan
Kep
Senin , 8 1 Mengobservasi KU S : pasien mengatakan masih
september pasien lemas
2014 O : hanya bedress
09.00 wib Mengatur infus RL S : -
dan tetesan 20tpm O : infus (+) , 20tpm
10.30 wib 2 Memobilisasi pasien S : pasien mengatakan
( tirah baring ) senang spreinya diganti
O : miring kekanan
11.00 Mengkaji keluhan S : pasien mengeluh nyeri
pasien perut
O : nampak gelisah.
P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
T : saat ditekan.
11.30 3 - menawarkan S: Pasien mengatakan
perawatan mulut merasa lebih nyaman
sebelum makan. setelah melakukan
perawatan mulut.
O: Pasien terlihat melakukan
- mengukur tanda- perawatn mulut dibantu
12.00 1 tanda vital. dengan perawat.
S: Pasien mengatakan masih
lemas.
O:TD : 130/90
- Memberikan PO RR :22x/mnt
metaneuron, caco3, Suhu :36,6ºC
12.15 1,2,3,4 Nadi :84x/mnt
- mengkaji/catat S: pasien mau meminumnya
pemasukan diet. O: tidak ada tanda alergi

12.00 3
S: Pasein mengatakan masih
- Memberikan injeksi merasa mual jika makan.
ceftriaxon 1 gam dan O: Pasien terlihat
ranitidin 1 amp menghabiskan 1/3 porsi
13.00 1,2,3,4
- Mengukur urine mkanan yang diberikan.
S: -
O: tidak ada tanda alergi

- Membantu personal
14.30 1 hygine pasien
 - Melakukan S: Pasien mengatakan BAK
perawatan kuku Sedikit.
15.00 4 O: Urine : 75 ml
- Mengukur tanda Warna: keruh
tanda vital. S: Pasien mengatakan gatal-
gatal berkurang.
15.45 4 O: Tubuh terlihat kering dan
kuku panjang.
S: Pesien mengatakan lebih
16.15 3 nyaman.
O: Kuku telah dipotong.
- Memotivasi pasien S: Pasien mengatakan masih
untuk mulai makan mual.
sedikit demi O: TD:130/80
sedikit.Menanyakan RR:20x/mnt
17.30 1,2,3,4 keluhan pasien Nadi:84x/mnt
- Membagikan PO Suhu : 36,8ºC
malam, metaneuron , S: Pesien mengatakan masih
caco3, omeprazole 1 sedikit mencoba untuk
gram makan.
- Menanyakan tentang O: Pasien telihat lemas dan
makannya bibir kering.
18.30 1,2,3,4
1 - Membuang dan
mengkaji urine. S: -
O: tidak ada tanda alergi

19.00 3
- Menanyakan keluhan
pasien
S: pasien mengatakan sudah
merasa tidak mual lagi.
- Memobilisasi tirah
20.30 1 O: Menghabiskan ½ lebih
baring
porsi.
S:-
- Mengajarkan
O: Volume :100 ml
relaksasi napas dalam
Warna :keruh.
- Menanyakan keluhan
Selasa, 1,2,3,4
pasien
9/9/2014
07.00 S: pasien mengatakan masih
08.00 4 pusing
- Menayakan tentang
O: pasien terlihat lemas
makan pasen.
S: pasien mengatakan masih
- Menganjurkan pasien
09.00 2 lemas
untuk istirahat posisi
O: pasien terlihat lemas
semi fowler
S: pasien mengatakan lebih
- Membantu oral
09.30 1,2,3,4 rileks dan nyaman
hygiene
 O: pasien nampak rileks
S: pasien mengatakan
- Menanyaan tentang mualnya kambuh lagi
10.00 3 tidur pasien O: pasien masih makan
- Mengukur TTV sedikit sedikit
S: pasien mengatakan perut
10.30 2 masih sedikit mual
O: makan habis ½ porsi
S: pasien mengatakan pusing
- Memberikan PO O: pasien terlihat lemas
11.00 4 metaneuron dan
caco3 1 mg
- Memberikan obat S; pasien mengatakan
injeksi ranitidin dan nyaman ketika di bantu oral
2 ceftriaxon 1 gram hygine
- Menganjurkan O : mulut dan gusi bersih
perawatan mulut S: pasien mengatakan waktu
12.00 1,2,3,4 sebelum makan bangun tidur keluar keringat
- Memonitor O: -
pemasukan nutrisi S:-
- Menganjurkan pasien TD: 120/90 mmHg
untuk menggunakan RR: 21x permenit
12.15 1,2,3,4 pakaian yang longgar. Nadi : 82x permenit
- Memonitor Suhu : 36,4 C
13.00 pemasukan nutrisi S: -
1,2,3,4
- Mengkaji kondisi O: tidak ada tanda alergi
kulit pasien
- Mengukur tanda- S: -
tanda vital O: tidak ada tanda alergi

13.30 3
- Memberikan PO
metaneuron, caco3, S : pasien mengatakan mau
omeprazole melakaukan oral hygiene
13.45 3 - Mengukur O: pasien terlihat melakukan
pemasukan cairan oral hygiene
- Memotivasi untuk S: Pasien mengatakan sudah
15.30 4 makan dikit-dikit tidak mual lagi
- Memotivasi untuk O: menghabiskan 1 porsi
tidur S: pasien mengatakan akan
mengganti pakaiannya
- Memberikan obat O: pasien nampak nyaman
16.15 1,2,3,4 injeksi ranitidin

- Membantu S: pasien mengatakan

17.00 4 memobilisasi pasien menghabiskan 1 porsi penuh
(tirah baring ) O: 1 porsi habis
 - Mengkaji keluhan S : pasien mengatakan masih
17.30 1,2,3,4 pasien dan mengukur gatal
TTV O: pruritus
S; -
O; TD: 120/90 mmHg
- Memotivasi untuk RR: 21x permenit
18.00 1,2,3,4 makanan rendah Nadi : 82x permenit
garam dan dikit Suhu : 36,4 c
minum S:-
- Mengobservasi O: tidak ada tanda alergi
18.30 1 pemasukan nutrisi. S: -
- Mengevaluasi O : RL masuk 20 tpm
keluhan umum pasien S:-
19.00 2 - Melakukan aff infus O: 20 tpm

S: tidak nafsu makan

20.00 2 O: makanan habis ¼ porsi

S: pasien mengatakan
21.00 1,2,3,4 ngantuk
O: nampak ngantuk
S: -
O: tidak ada tanda alergi
Rabu/10 1,2,3,4
sep 2014
07.00 S : pasien mengatakan masih
08.00 lemas
1,2,3,4 O: Pasien terlihat lemas

S: pasien mengatakan masih

lemes
O : TD 120/80mmHg
RR :20 x permenit
09.00 3 Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit
S : pasien mengatakan belum
nafsu makan
O:-
10.00 3

S: pasien mengatakan makan

11.00 1,2,3,4 habis ½ porsi
O : 1 porsi makanan habis
S : pasien mengatakan masih
11.30 1,2,3,4 lemes
O:-
 S : pasien mengatakan sudah
tidak ada keluhan mual
O : infus sudah tidak
terpasang

6. Medical Management
a. IVF , O2 Therapy
Penjelasan Indikasi
Medical Tanggal
secara dan Respon Klien
Management Terapi
Umum Tujuan
Ringer laktat O8-09- Cairan Memenuhi S: -
2014 elektrolit kebutuhan O: 20 tpm
sampai cairan
tanggal pasien
10 - 09 –
2014

b. Obat – obatan
Cara , Cara kerja obat ,
Tgl
Nama Obat Dosis , fungsi dan Respon klien
Terapi
Frekuensi klasifikasi
Paracetamol 08-09- Oral jam Menurunkan S : pasien
2014 06.00, panas , golongan mengatakan
diberikan antipiretik sering panas
ketika O : suhu : 36,6
panas.
10-09- jam 12.00
2014
Metaneuron 08-09- Oral 3x1 Memblokir S: pasien
( antalgin + 2014 (pagi, siang peradangan , mengatakan nyeri
diazepam ) dan sore), mengobati berkurang setelah
09-09- pagi, siang nyeri , golongan
minum obat.
2014 dan sore. OAINS Skala 2
10-09- pagi, siang O: pasien nampak
2014 tenang
CaCO3 08-09- Sebagai buffer S; -
2014 dalam darah
 oral, 3X1 O: tidak ada
09-09- (pagi, siang reaksi alergi
2014 dan sore)
10-09- pagi, siang
2014 dan sore
Omeprazol 08-09- pagi, siang Mengatasi ulkus
2014 duodenum , S: pasien
09-09- oral, 2x1. gaster, golongan mengatakan nyeri
2014 pagi, sore antasid perut berkurang
10-09- pagi, sore O: pasien nampak
2014 rileks
Ceftriaxon 08-09- siang Antibiotika,
2014 membunuh S: pasien
injeksi, bakteri atau mangatakan nyeri
09-09- siang, virus. ketika di suntikan
2014 malam O: tidak ada
10-09- siang, reaksi alergi
2014 malam
Ranitidin 08-09- siang Mengatasi tukak
2014 usus, golongan S: pasien
injeksi, antasid mengatakan nyeri
09-09- siang dan berkurang ketika
2014 sore di suntikan
10-09- siang dan O: pasien nampak
2014 sore rileks
sore

c. Diet
Jenis Penjelasan Indikasi dan Makanan Respon
Tanggal
diet Umum Tujuan spesifik klien
Rendah 08-09- Makanan Menghindari tim S: pasien
protein 2014 dengan terjadinya mengatakan
rendah rendah oedema tidak nafsu
garam garam, dan makan
mengandung O; makanan
rendah habis ¼
protein porsi
d. Aktivitas dan Latihan
Jenis
Tgl Penjelasan Indikasi dan
aktivitas / Respon Klien
terapi Umum Tujuan
latihan
Tirah 08-09- Latihan Menghindarai S : pasien
baring 2014 yang di adanya mengatakan
sampai tunjukan dicubitus nyaman ketika di
tanggal untuk pasien mobilisasi
10- 09 - yang bedres O: tidak ada
2014 total dicubitus

F. Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam No Catatan perkembangan pasien Paraf
diagnosa
8/9/2014 1 S: pasien mengatakan masih sulit
Senin keluar kencingnya
14.00 WIB O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
2 S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi :
- anjurkan untuk istirahat
- bantu tirah baring pasien
3 S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
4 O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- kolaborasi pemberian analgetik
- penuhi personal hygine
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
21.00 WIB 1 O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
2 A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
3 O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4 - gunakan teknik aseptik ketika
melakukan tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
09-09-2014 1 teratasi
Selasa P: lanjutkan intervensi
14.00 WIB - pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 - bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
 O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
3 kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
4 - kolaborasi pemberian obat
analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
21.00 WIB 1 P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
2 - bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
3 teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makanan sesuai program
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
4 keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
 A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
10-09-2014 1 - pantau kelebihan cairan
Rabu - hitung balance cairan
14.00 WIB - catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
2 - lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan mual muntah
berkurang
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
3 P: lanjutkan intervensi
- berikan makanan sesuai program
- ajarkan mengenai diit gagal ginjal
S: pasien mengatakan gatel
berkurang
O: terdapat kemerahan di tangan
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
4 O: DC sudah di lepas
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
20.00 WIB 1 A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah
tidak ada
O: makanan habis ½ porsi
2
 A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh sudah
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
3 perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak
ada
O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
Pasien bernama Ny . Y di rawat di RSI Roemani Semarang, pasien masuk pada t tanggal
1 september 2014, pukul 20.40 WIB. Sebelum masuk RS pasien mengeluh BAK sedikit, mual
dan muntah, pasien juga mengeluh pusing pada malam hari pasien mengatakan sampai
menggigil. pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit amandel sampai di operasi dan sudah
pernah sakit thypoid dua kali. Pasien mengatakan dalam budayanya pasien suka minum jamu
karena jamu bagi pasien merupakan obat tradisional yang bagus dan tanpa bahan pengawet.
Pasien juga bercerita kalau pulang dari RS tidak boleh pulang siang atau malam hari . Pasien
mengatakan beliau adalah ibu rumah tangga yang memiliki anak 5 dan tidak memiliki
penghasilan. Pasien mengatakan selama sakit pasien merasakan gatal – gatal pada badannya,
dan terlihat ada pruritus. Pasien juga BAKnya berkurang selama sakit. pasien mengatakan tidak
nafsu makan perut terasa penuh dan mulut pasien ada stomatitisnya. Pasien mengatakan hanya
habis ¼ porsi dari porsi yang diberikan dari rumah sakit.
Dari data pengkajian yang ada, masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan
volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi urin dan natrium sekunder terhadap
penurunan fungsi ginjal, Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia,
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah, Resiko tinggi
kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.
Selama dalam masa perawatan, pasien mendapatkan terapi obat Paracetamol,
Metaneuron ( antalgin + diazepam ), CaCO3, Omeprazol, Ranitidin. Pasien mendapat terapi
infus RL 20tpm dari tanggal 1 september – 10 september 2014 . Pasien mendapatkan terapi
diet rendah protein rendah garam . Dari pemeriksaan fisik yang abnormal ditemukan pada
inspeksi mata ditemukan konjungtiva anemis mukosa mulut terlihat kering . Pada kulit terlihat
kering dan terasa gatal – gatal . Pada auskultasi paru ditemukan ronchi dan pada pemeriksaan
abdomen tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites . dengan lingkar perut 88 cm setelah
makan dan sebelum makan . Genetalia pasien terpasang DC kondisi DC bersih.
Dalam pemeriksaan diagnostiknya didapat ureum 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg /dl ,
HB 10,2 ml/dl , clearen kreatinin 4,44 % . Pasien juga melakukan USG abdomen hasil yang
 didapat Hepar : tak membesar,permukaan rata chonstructur normal, Pankreas : normal. Lien :
tak membesar homogen. Ren sin :membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52
cm di ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal.
B. Penemuan
Dari analisa kasus yang sudah dijelaskan diatas dapat ditemukan masalah keperawatan :
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder
terhadap penurunan fungsi ginjal ditandai dengan pasien mengatakan selama sakit BAK
berkurang hanya sedikit – sedikit ,ureum : 243 mg/dl ,Kreatinin 12,2 mg/dl,USG : Renin :
membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia ditandai dengan pasien
mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh mual , kadang ,pasien hanya
makan ¼ porsi dari menu yang disajikan.
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah ditandai dengan
selama sakit dimandikan oleh keluarga 2x perhari dibantu oleh keluarga dan perawat , pasien
mengatakan lemas ,pasien terlihat lemas , HB : 10,3
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering ditandai
dengan pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat kulit pasien terlihat
kering

C. Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2
mg/dl, CCT : 4 , 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami
oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi
asites , ureum lebih dari normal , kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari
normal .

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2
mg/dl, CCT : 4 , 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami
oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi
asites , ureum lebih dari normal, kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari
normal .

B. Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien Chronic kidney Disease
( CKD ),penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif yang khususnya dibidang
kesehatan antara lain :
1. Bagi institusi pelayanan kesehatan ( rumah sakit )
Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan
mempertahankan hubungan kerja sama baik antara tim kesehatan maupun klien serta mampu
menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal umumnya
pada pasien Chronic Kidney Disase ( CKD ) khususnya.
2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat
Diharpan selalu berkoodinasi dengan team kesehatan lainya dalam memberikan asuhan
keperawatan serta memberikan pelayanan profesional dan komprehensif pada klien agar lebih
maksimal, khususnya pada klien dengan Chronic Kidney Disase ( CKD ).
3. Bagi institusi pendidikan
Dapat ,eningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional
sehingga dapat tercipta perawat profesional,terampil,inovatif dan bermutu yang mampu
memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.